Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Osteoporose grave: escolha do tratamento anabólico

Gabarito: letra B. A paciente apresenta osteoporose grave (T-score -3,2) com fratura vertebral (T12 e L1) e não vertebral (punho), além de alto risco de novas fraturas — cenário em que a teriparatida, um agente anabólico (formador ósseo), é a melhor escolha, pois atua diretamente na formação de osso novo, reduzindo o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais. As demais opções são agentes antirreabsortivos (bisfosfonatos, denosumabe) ou um agente com mecanismo duplo (romosozumabe), que não são a primeira escolha neste contexto de fratura recente e múltiplas fraturas.

A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do osso, levando ao aumento da fragilidade e do risco de fraturas. O diagnóstico é feito pela densitometria óssea, que mede a densidade mineral óssea (DMO) e expressa o resultado como T-score — o número de desvios-padrão acima ou abaixo da média de adultos jovens. Um T-score ≤ -2,5 define osteoporose. A paciente tem T-score de -3,2, o que indica osteoporose grave, e já apresenta fraturas por fragilidade (vertebrais e de punho), o que a coloca em risco muito alto de novas fraturas.

O tratamento da osteoporose pode ser dividido em duas grandes classes: os antirreabsortivos, que inibem a atividade dos osteoclastos (células que reabsorvem o osso), e os anabólicos, que estimulam a atividade dos osteoblastos (células que formam osso novo). A teriparatida é um análogo do paratormônio (PTH) que, quando administrado de forma intermitente, tem efeito anabólico, aumentando a formação óssea e melhorando a microarquitetura. É indicada para pacientes com osteoporose grave, especialmente aqueles com fraturas vertebrais ou não vertebrais recentes, ou com risco muito alto de fratura.

A escolha do tratamento deve considerar o risco de fratura do paciente. Para pacientes com risco muito alto, as diretrizes recomendam o uso de agentes anabólicos (teriparatida ou romosozumabe) como primeira linha, em vez de antirreabsortivos. A teriparatida é particularmente eficaz na redução de fraturas vertebrais e não vertebrais, e é a opção mais estudada e consolidada para este cenário. O romosozumabe, um anticorpo monoclonal que inibe a esclerostina, também tem efeito anabólico e antirreabsortivo, mas é geralmente reservado para casos específicos, como pacientes com risco muito alto e sem contraindicações, e seu uso é limitado por questões de segurança cardiovascular.

A paciente tem histórico de infarto do miocárdio há 8 meses, o que é uma contraindicação relativa ao uso de romosozumabe, pois este medicamento pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares. Isso reforça a escolha da teriparatida, que não tem essa restrição. Além disso, a paciente tem histórico de cirurgia bariátrica, o que pode comprometer a absorção de medicamentos orais, como os bisfosfonatos (risedronato, alendronato). O ácido zoledrônico é intravenoso, mas é um antirreabsortivo e não é a primeira escolha para risco muito alto. O denosumabe é um anticorpo monoclonal antirreabsortivo, também não é a primeira escolha neste cenário.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, apesar de todos os medicamentos listados serem opções válidas para osteoporose, a presença de múltiplas fraturas recentes e T-score muito baixo indica risco muito alto, para o qual os agentes anabólicos são preferíveis. A banca explora a confusão entre os diferentes mecanismos de ação e as indicações específicas de cada fármaco. O candidato que não domina a distinção entre antirreabsortivos e anabólicos pode cair na armadilha de escolher um bisfosfonato ou o denosumabe, que são opções de primeira linha para osteoporose sem fraturas ou com risco baixo/moderado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ácido zoledrônico é um bisfosfonato intravenoso, um potente antirreabsortivo. Embora seja eficaz na redução de fraturas, é indicado como primeira linha para pacientes com osteoporose de risco baixo a moderado, ou para aqueles com intolerância a bisfosfonatos orais. Para pacientes com risco muito alto, como a paciente do caso (múltiplas fraturas recentes e T-score muito baixo), os agentes anabólicos são preferíveis. Além disso, o ácido zoledrônico não é a melhor escolha quando se busca um efeito mais rápido na formação óssea.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A teriparatida é um agente anabólico (análogo do PTH) que estimula a formação óssea, sendo indicada para pacientes com osteoporose grave e risco muito alto de fratura, especialmente aqueles com fraturas vertebrais ou não vertebrais recentes. A paciente tem T-score de -3,2, fraturas vertebrais (T12 e L1) e de punho, e quedas frequentes, o que a coloca em risco muito alto. A teriparatida é a melhor escolha, pois reduz o risco de novas fraturas vertebrais e não vertebrais, e não tem contraindicação cardiovascular, ao contrário do romosozumabe.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O denosumabe é um anticorpo monoclonal que inibe o RANKL, um potente antirreabsortivo. É eficaz na redução de fraturas, mas é indicado como primeira linha para pacientes com risco baixo a moderado, ou para aqueles com contraindicação ou intolerância a bisfosfonatos. Para risco muito alto, os anabólicos são preferíveis. Além disso, o denosumabe não é a melhor escolha quando se deseja um efeito anabólico, e seu uso requer monitoramento cuidadoso da calcemia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O risedronato é um bisfosfonato oral, um antirreabsortivo. É eficaz na redução de fraturas, mas é indicado como primeira linha para osteoporose de risco baixo a moderado. A paciente tem risco muito alto, e o risedronato não é a melhor escolha. Além disso, a paciente tem histórico de cirurgia bariátrica, o que pode comprometer a absorção de medicamentos orais, tornando o risedronato uma opção menos adequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O romosozumabe é um anticorpo monoclonal que inibe a esclerostina, com efeito anabólico e antirreabsortivo. É indicado para pacientes com risco muito alto de fratura, mas tem contraindicação relativa em pacientes com histórico de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral, pois pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares. A paciente tem histórico de infarto do miocárdio há 8 meses, o que contraindica o uso de romosozumabe. Portanto, a teriparatida é a melhor escolha.

Gabarito: letra B