Gota: tratamento uricorredutor e alvo terapêutico
Gabarito: letra C. Para o paciente com gota tofácea e ácido úrico de 10 mg/dL, a medicação de primeira linha é o alopurinol, iniciado em dose baixa (100 mg/dia) e titulado até atingir o alvo terapêutico de ácido úrico sérico < 5 mg/dL — mais rigoroso do que o alvo de 6 mg/dL usado em casos sem tofos. A alternativa C é a única que combina corretamente o fármaco, a dose inicial e o alvo.
A gota é uma doença por deposição de cristais de urato monossódico, que se manifesta por crises de artrite aguda, tofos e nefrolitíase. O paciente do caso tem gota tofácea (tofos em bolsa olecraniana e joelhos) e hiperuricemia importante (10 mg/dL). O tratamento de longo prazo visa reduzir o ácido úrico sérico e dissolver os cristais já depositados. Para isso, usam-se medicamentos uricorredutores, que diminuem a produção de ácido úrico (inibidores da xantina oxidase, como alopurinol e febuxostate) ou aumentam sua excreção renal (uricosúricos, como benzobromarona e lesinurade).
O alopurinol é a primeira escolha na maioria dos pacientes, por sua eficácia, segurança e custo. Deve ser iniciado em dose baixa (50–100 mg/dia) e titulado gradualmente (aumentos de 50–100 mg a cada 2–4 semanas) até atingir o alvo terapêutico, evitando-se o risco de crise aguda e a síndrome de hipersensibilidade. A dose inicial baixa é essencial, especialmente em pacientes com doença renal crônica, como pode ser o caso de um diabético hipertenso.
O alvo terapêutico do ácido úrico sérico depende da gravidade da doença. Para a maioria dos pacientes, o alvo é < 6 mg/dL. Porém, em pacientes com tofos, artropatia gotosa crônica ou crises frequentes, recomenda-se um alvo mais rigoroso: < 5 mg/dL, para acelerar a dissolução dos tofos e prevenir novas crises. O paciente do caso tem tofos, portanto o alvo é < 5 mg/dL.
A benzobromarona é um uricosúrico, alternativa ao alopurinol, mas não é primeira linha, especialmente em pacientes com função renal comprometida. A lesinurade é um uricosúrico mais recente, usado em associação com inibidores da xantina oxidase em casos refratários. Nenhum deles é a escolha inicial para este paciente.
A pegadinha da questão está em dois pontos: (1) a dose inicial do alopurinol — muitos candidatos escolhem 300 mg/dia, que é a dose de manutenção, não a inicial; (2) o alvo terapêutico — em paciente com tofos, o alvo é < 5 mg/dL, não < 6 mg/dL. A alternativa C acerta ambos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dose de 300 mg/dia de alopurinol é uma dose de manutenção, não a dose inicial. O tratamento deve começar com 100 mg/dia (ou até 50 mg/dia em idosos ou insuficiência renal) e ser titulado gradualmente. Além disso, o alvo de 6 mg/dL é para pacientes sem tofos; neste caso, com tofos, o alvo é < 5 mg/dL.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A benzobromarona é um uricosúrico, não a primeira escolha para a maioria dos pacientes. Além disso, o alvo de 6 mg/dL está incorreto para paciente com tofos, que exige < 5 mg/dL. A benzobromarona pode ser usada como alternativa, mas não é a medicação inicial indicada neste caso.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O alopurinol 100 mg/dia é a dose inicial correta, com titulação gradual. O alvo terapêutico de 5 mg/dL é o recomendado para pacientes com tofos gotosos, como o do caso. Esta é a conduta alinhada às diretrizes de tratamento da gota.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A benzobromarona 50 mg/dia não é a primeira escolha, e o alvo de 5 mg/dL, embora correto para tofos, está associado ao fármaco errado. A benzobromarona é alternativa, não inicial.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A lesinurade é um uricosúrico de uso mais recente, indicado em casos refratários, geralmente em associação com inibidor da xantina oxidase, não como monoterapia inicial. Além disso, o alvo de 6 mg/dL é insuficiente para paciente com tofos.
Gabarito: letra C