GabaritoE — Massa anexial de 4,9 cm.
Gabarito: letra E. O metotrexato é contraindicado na gestação ectópica quando a massa anexial é ≥ 3,5 cm (ou, em algumas referências, > 3,5 cm), pois o risco de ruptura e falha terapêutica aumenta significativamente. A alternativa E apresenta massa anexial de 4,9 cm, que excede o limite seguro para o tratamento medicamentoso, sendo, portanto, a contraindicação correta. As demais alternativas (ausência de BCF, beta-hCG de 4400, pouco conteúdo livre na pelve e desejo de gestação futura) não contraindica o uso de metotrexato.
O metotrexato é um análogo do ácido fólico que inibe a enzima diidrofolato redutase, bloqueando a síntese de DNA e, consequentemente, a proliferação celular. No tratamento da gestação ectópica, ele age destruindo o trofoblasto em implantação anômala, evitando a necessidade de cirurgia. No entanto, sua eficácia e segurança dependem de critérios clínicos e ultrassonográficos bem definidos.
Os critérios clássicos para o tratamento medicamentoso da gestação ectópica com metotrexato incluem: paciente hemodinamicamente estável, massa anexial < 3,5 cm (alguns protocolos aceitam até 4 cm, mas o limite mais consagrado é 3,5 cm), beta-hCG < 5.000 mUI/mL (embora alguns autores usem 10.000 mUI/mL como limite), ausência de batimentos cardíacos fetais (BCF) e ausência de líquido livre abundante na pelve (sinal de possível ruptura). A presença de BCF, beta-hCG elevado, massa anexial grande ou líquido livre significativo são contraindicações relativas ou absolutas ao uso de metotrexato.
A contraindicação absoluta ao metotrexato na gestação ectópica é a instabilidade hemodinâmica (choque, sinais de peritonite), que exige cirurgia imediata. As contraindicações relativas incluem: massa anexial ≥ 3,5 cm, beta-hCG > 5.000 mUI/mL, presença de BCF, líquido livre abundante na pelve, e contraindicações gerais ao medicamento (como insuficiência renal ou hepática grave, discrasias sanguíneas, úlcera péptica ativa, entre outras).
A alternativa E (massa anexial de 4,9 cm) é a única que apresenta um critério de contraindicação ao uso de metotrexato, pois o tamanho da massa excede o limite de 3,5 cm, aumentando o risco de falha terapêutica e ruptura tubária. As demais alternativas são indicações ou fatores que não contraindica o tratamento medicamentoso.
A banca explora a confusão entre os critérios de indicação e contraindicação do metotrexato. O candidato pode pensar que ausência de BCF (A) ou beta-hCG de 4400 (B) são contraindicações, mas na verdade são critérios de elegibilidade (favoráveis ao uso). O que contraindica é o tamanho da massa anexial (E), que deve ser < 3,5 cm. Fique atento: a questão pede a contraindicação, não a indicação.
A ausência de BCF (batimentos cardíacos fetais) é um critério de elegibilidade para o uso de metotrexato, não uma contraindicação. A presença de BCF, ao contrário, é uma contraindicação relativa, pois indica viabilidade do embrião e menor taxa de sucesso com o tratamento medicamentoso. Portanto, a ausência de BCF favorece o uso de metotrexato.
O beta-hCG de 4400 mUI/mL está abaixo do limite de 5.000 mUI/mL (ou 10.000 mUI/mL em alguns protocolos), sendo, portanto, um valor aceitável para o tratamento com metotrexato. Valores elevados de beta-hCG (> 5.000 mUI/mL) são contraindicação relativa, pois indicam maior massa trofoblástica e maior risco de falha. Assim, beta-hCG de 4400 não contraindica o uso.
Pouco conteúdo livre na pelve é um achado favorável ao tratamento medicamentoso. A presença de líquido livre abundante na pelve sugere ruptura tubária ou sangramento ativo, sendo uma contraindicação ao metotrexato (que exige estabilidade hemodinâmica). Portanto, pouco conteúdo livre na pelve não contraindica o uso de metotrexato; pelo contrário, é um critério de elegibilidade.
O desejo de gestação futura é uma indicação para o tratamento medicamentoso com metotrexato, pois preserva a tuba uterina e a fertilidade, evitando a salpingectomia. Não é uma contraindicação. O metotrexato é preferido em pacientes que desejam preservar a fertilidade, desde que preencham os critérios de elegibilidade.
A massa anexial de 4,9 cm contraindica o uso de metotrexato, pois excede o limite de 3,5 cm (ou 4 cm, conforme o protocolo). Massas maiores estão associadas a maior risco de ruptura tubária e falha terapêutica, sendo a cirurgia a conduta preferencial. Este é o único critério entre as alternativas que representa uma contraindicação ao tratamento medicamentoso.
Gabarito: letra E
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