Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Carcinoma urotelial invasivo de bexiga: terapia adjuvante pós-cistectomia

Gabarito: letra D. Para pacientes com carcinoma urotelial invasivo de bexiga (MIBC) de alto risco (ypT3–4a ou ypN+) submetidos à cistectomia radical, mesmo após quimioterapia neoadjuvante, o nivolumabe adjuvante por 1 ano é a conduta baseada em evidências, conforme o estudo CheckMate 274 — que demonstrou benefício em sobrevida livre de doença. A alternativa D espelha exatamente essa indicação.

O carcinoma urotelial invasivo de bexiga (MIBC) é definido pela invasão da muscular própria (detrusor) e representa cerca de 25% dos casos ao diagnóstico. O tratamento padrão é a cistectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral, precedida de quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina para pacientes elegíveis — como ocorreu no caso clínico. A questão central aqui é: após a cirurgia, o que fazer quando a patologia revela doença de alto risco (ypT3a, ypN1)?

Historicamente, a observação era a conduta padrão após quimioterapia neoadjuvante, pois não havia evidência robusta de benefício com terapia adjuvante adicional. Esse cenário mudou com o estudo CheckMate 274, que avaliou nivolumabe adjuvante por 1 ano versus placebo em pacientes com MIBC de alto risco (ypT2–4a ou ypN+) após cistectomia radical, independentemente de terem recebido quimioterapia neoadjuvante. O estudo demonstrou melhora significativa na sobrevida livre de doença, tanto na população geral quanto na população com PD-L1 ≥ 1%. Esse benefício foi observado mesmo em pacientes que já haviam recebido quimioterapia neoadjuvante — exatamente o perfil do paciente do enunciado.

É importante distinguir o nivolumabe adjuvante do pembrolizumabe. O pembrolizumabe tem papel estabelecido no cenário adjuvante para carcinoma de células renais e melanoma, mas no MIBC a evidência de benefício adjuvante vem do nivolumabe (CheckMate 274). O pembrolizumabe é utilizado no tratamento de MIBC metastático ou localmente avançado não ressecável, e também no cenário neoadjuvante (estudo KEYNOTE-866), mas não como terapia adjuvante padrão pós-cistectomia com evidência de fase III. A alternativa E, portanto, troca o imunoterápico com benefício comprovado.

A radioterapia pélvica adjuvante isolada não é o padrão de cuidado para MIBC. Embora possa ser considerada em casos selecionados de margens positivas ou doença localmente avançada, não há evidência de melhora de sobrevida global que a sustente como conduta isolada, especialmente quando há doença nodal (ypN1), que é doença sistêmica micrometastática e exige terapia sistêmica. A repetição de quimioterapia com cisplatina também não é indicada: o paciente já recebeu 4 ciclos de quimioterapia neoadjuvante, e a reexposição à platina não demonstrou benefício adjuvante adicional, além de apresentar toxicidade cumulativa (nefrotoxicidade, neurotoxicidade, ototoxicidade) — especialmente relevante com TFGe de 55 mL/min.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre os imunoterápicos e seus respectivos cenários de uso. O candidato pode lembrar que o pembrolizumabe é um imunoterápico importante em câncer de bexiga, mas associá-lo ao cenário adjuvante pós-cistectomia seria um erro — o benefício adjuvante comprovado é do nivolumabe. Além disso, a alternativa A tenta justificar a observação com base no fato de já ter havido quimioterapia neoadjuvante, mas isso não elimina o benefício da imunoterapia adjuvante em doença de alto risco. Guarde a fronteira: MIBC de alto risco pós-cistectomia → nivolumabe adjuvante por 1 ano, independentemente de quimioterapia neoadjuvante prévia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não há benefício de terapia adjuvante adicional após quimioterapia neoadjuvante. Isso está superado pelas evidências do estudo CheckMate 274, que demonstrou benefício do nivolumabe adjuvante mesmo em pacientes que receberam quimioterapia neoadjuvante. A observação isolada não é mais a conduta padrão para doença de alto risco (ypT3–4a ou ypN+).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radioterapia pélvica isolada não melhora sobrevida global em todos os pacientes ypT3–4 ou N+. Não há evidência de fase III que sustente essa afirmação. Além disso, em doença nodal (ypN1), a abordagem sistêmica é prioritária, pois há risco de doença micrometastática à distância. A radioterapia adjuvante pode ter papel em casos selecionados (margens positivas), mas não como conduta isolada e universal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repetir quimioterapia com cisplatina não é indicado. O paciente já recebeu 4 ciclos de quimioterapia neoadjuvante, e não há evidência de benefício com reexposição à platina no cenário adjuvante. Além disso, a TFGe de 55 mL/min já indica função renal limítrofe, e a cisplatina é nefrotóxica — a reexposição aumentaria o risco de lesão renal. A imunoterapia adjuvante com nivolumabe demonstrou benefício superior nesse cenário.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O nivolumabe adjuvante por 1 ano é a conduta baseada em evidências para MIBC de alto risco (ypT2–4a ou ypN+) após cistectomia radical, conforme o estudo CheckMate 274. O benefício foi demonstrado independentemente de quimioterapia neoadjuvante prévia, e o paciente do caso (ypT3a, ypN1) se enquadra exatamente nos critérios de inclusão. A alternativa espelha corretamente a indicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O pembrolizumabe adjuvante por 2 anos não é o imunoterápico com benefício comprovado em MIBC pós-cistectomia. O estudo de fase III que demonstrou benefício adjuvante nesse cenário foi o CheckMate 274, com nivolumabe por 1 ano. O pembrolizumabe tem papel estabelecido no MIBC metastático ou localmente avançado, mas não como terapia adjuvante padrão pós-cistectomia com evidência de fase III.

Gabarito: letra D