Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Carcinoma renal localizado: nefrectomia parcial versus radical

Gabarito: letra B. Em tumores T1a (≤ 4 cm), a nefrectomia parcial é o tratamento de escolha quando tecnicamente viável, pois preserva a função renal sem comprometer o controle oncológico — os desfechos relacionados ao câncer são equivalentes aos da nefrectomia radical, conforme o estadiamento TNM e as diretrizes de manejo do carcinoma de células renais (CCR).

O carcinoma de células renais (CCR) é o tipo mais comum de câncer renal, responsável por cerca de 85% dos casos. O estadiamento TNM é a base para a decisão terapêutica: tumores T1 são limitados ao rim e medem menos de 7 cm, sendo subdivididos em T1a (≤ 4 cm) e T1b (> 4 cm e < 7 cm); tumores T2 são maiores que 7 cm, também limitados ao rim. Para doença localizada (T1–T2, N0M0), o tratamento primário é cirúrgico, e a grande questão é escolher entre nefrectomia radical (retirada de todo o rim) e nefrectomia parcial (preservação de néfrons).

A nefrectomia parcial tornou-se o padrão-ouro para tumores T1a, pois estudos randomizados e metanálises demonstraram que a sobrevida oncológica é equivalente à da nefrectomia radical, com a vantagem adicional de preservar a função renal — o que reduz o risco de doença renal crônica e de eventos cardiovasculares a longo prazo. A nefrectomia radical, por sua vez, fica reservada para tumores maiores (T1b/T2) em que a anatomia não permite ressecção parcial segura, ou para tumores centrais/volumosos. Essa mudança de paradigma reflete a compreensão de que a função renal é um preditor importante de sobrevida global nesses pacientes.

As alternativas ablativas (radiofrequência e crioablação) são opções para tumores pequenos (< 3 cm) em pacientes com contraindicação cirúrgica ou comorbidades significativas. Embora as taxas de sobrevida livre de metástases sejam comparáveis às da cirurgia, as taxas de recorrência local são mais altas com a ablação — por isso, não é a primeira escolha em pacientes candidatos à cirurgia. A vigilância ativa, por sua vez, é uma estratégia válida para massas pequenas (< 4 cm) em pacientes idosos ou com comorbidades, pois a velocidade de crescimento é lenta (cerca de 3 mm/ano) e a incidência de metástases é muito baixa. A radioterapia estereotáxica ablativa (SABR) é uma técnica emergente, mas ainda não é o padrão de tratamento para tumores T1b/T2, sendo reservada para casos selecionados.

A pegadinha central desta questão é a inversão do papel de cada modalidade: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a nefrectomia radical é superior para tumores pequenos, quando na verdade a nefrectomia parcial é a preferida; ou que a vigilância ativa é perigosa, quando é justamente uma opção segura em pacientes selecionados. O critério decisivo é o tamanho do tumor (T1a ≤ 4 cm) e a viabilidade técnica da cirurgia poupadora de néfrons.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a nefrectomia radical é o padrão para todos os tumores T1 e que as técnicas nefroparciais têm pior sobrevida global. Isso é o oposto da evidência atual: para tumores T1a, a nefrectomia parcial é o tratamento de escolha, com desfechos oncológicos equivalentes e melhor preservação da função renal. A nefrectomia radical não é superior em sobrevida global — os estudos randomizados (como o EORTC 30904) não demonstraram benefício de sobrevida da radical sobre a parcial em tumores pequenos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa espelha exatamente a recomendação das diretrizes: em tumores T1a (≤ 4 cm), a nefrectomia parcial é o tratamento de escolha quando tecnicamente viável. A preservação da função renal é o benefício central, e o controle oncológico não é comprometido — as taxas de recorrência e sobrevida específica do câncer são equivalentes às da nefrectomia radical. A viabilidade técnica depende da localização do tumor (periférico vs. central), da anatomia renal e da habilidade do cirurgião.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A vigilância ativa é contraindicada em massas renais pequenas em idosos? Não — é justamente o contrário. A vigilância ativa é uma opção recomendada para massas < 4 cm em pacientes idosos ou com comorbidades significativas, pois a maioria desses tumores cresce lentamente (cerca de 3 mm/ano) e raramente metastatiza. A alternativa inverte a indicação: em vez de contraindicada, é uma estratégia aceita e segura em população selecionada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ablação térmica (radiofrequência ou crioablação) não mostrou taxas de metástases claramente maiores que a cirurgia radical. Na verdade, as taxas de sobrevida livre de metástases e de sobrevida específica do câncer são comparáveis entre a nefrectomia parcial e as técnicas ablativas. O que difere é a taxa de recorrência local, que pode ser mais alta com a ablação. A ablação é uma opção válida para tumores < 3 cm em pacientes com contraindicação cirúrgica — não deve ser evitada em qualquer contexto, como afirma a alternativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia estereotáxica ablativa (SABR) não é o tratamento padrão para todos os tumores T1b e T2. Embora seja uma técnica promissora e em estudo, o padrão de tratamento para tumores localizados continua sendo a cirurgia (nefrectomia parcial ou radical). A SABR é reservada para pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, e não há evidência robusta que a coloque como primeira linha para todos os casos, independentemente do risco cirúrgico.

Gabarito: letra B