Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Refluxo vesicoureteral e disfunção vesical e intestinal (BBD) na criança

Gabarito: letra C. Em menina de 3 anos com pielonefrite recorrente, VUR bilateral grau II e sinais claros de disfunção vesical e intestinal (BBD) — constipação, escapes urinários e padrão miccional com intervalos prolongados —, a conduta inicial mais adequada é tratar a BBD (fisioterapia, hidratação, manejo intestinal e micções programadas), associando decisão compartilhada sobre profilaxia antibiótica, reservando a cirurgia para após a correção da disfunção. Essa abordagem reflete o consenso atual de que a BBD é o principal fator modificável associado à recorrência de ITU e à falha do tratamento do refluxo.

O refluxo vesicoureteral (VUR) é o retorno anormal de urina da bexiga para o ureter e, potencialmente, para o rim. É classificado em graus I a V, sendo o grau II caracterizado por refluxo que atinge o ureter e a pelve renal, sem dilatação dos cálices. A preocupação central do VUR é o risco de pielonefrite e de cicatriz renal (nefropatia do refluxo), que pode evoluir para hipertensão arterial e perda de função renal. No entanto, a história natural do VUR é de resolução espontânea em grande parte dos casos, especialmente nos graus baixos (I e II), e o manejo moderno prioriza a identificação e o tratamento dos fatores que perpetuam a infecção, em especial a disfunção vesical e intestinal.

A BBD é um espectro de alterações funcionais do armazenamento e esvaziamento vesical, frequentemente associado a constipação intestinal. Na criança, a BBD é um dos principais fatores de risco para ITU recorrente e para a persistência do VUR, pois a bexiga disfuncional gera altas pressões intravesicais que favorecem o refluxo e dificultam a eliminação bacteriana. O tratamento da BBD — com orientação de micções programadas (cronometradas), ingestão hídrica adequada, tratamento da constipação (laxantes, dieta rica em fibras) e fisioterapia do assoalho pélvico — é a pedra angular do manejo, e a literatura mostra que a correção da disfunção reduz a recorrência de ITU e aumenta a taxa de resolução espontânea do refluxo.

Quanto à profilaxia antibiótica, as evidências atuais são de benefício incerto, com metanálises não demonstrando redução significativa de recorrência de ITU em crianças com VUR de baixo grau. As diretrizes (como as da AAP e do NICE) não recomendam profilaxia após o primeiro episódio de ITU, mas sugerem considerá-la em casos de recorrência, especialmente em crianças com VUR de graus mais altos (III a V). No caso apresentado, a decisão sobre profilaxia deve ser compartilhada com a família, levando em conta o número de episódios, a presença de BBD e a preferência dos pais, mas nunca como medida isolada e obrigatória. A cirurgia (endoscópica com injeção de material de bulking ou reimplante ureteral) é indicada quando há falha do tratamento clínico, VUR de alto grau, ou quando há progressão de dano renal — não é a primeira opção em VUR grau II, especialmente na presença de BBD não tratada.

A alternativa correta sintetiza exatamente essa abordagem: tratar a BBD como prioridade, com decisão compartilhada sobre profilaxia, e considerar cirurgia apenas após a correção da disfunção. As demais alternativas ou superestimam o papel da profilaxia obrigatória, ou indicam cirurgia precocemente, ou propõem medidas sem eficácia comprovada, ou solicitam exames que não mudariam a conduta inicial neste contexto. A chave da questão é reconhecer que a BBD é o fator modificável central e que o VUR grau II, na presença de BBD, deve ser manejado clinicamente em primeiro lugar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a profilaxia antibiótica contínua é obrigatória por pelo menos 2 anos em todo VUR bilateral grau II com pielonefrite recorrente. Isso contraria as evidências atuais: a profilaxia tem benefício incerto, não é obrigatória e deve ser decidida de forma compartilhada, considerando o contexto individual. A alternativa ignora o papel central da BBD, que é o principal fator a ser tratado. A profilaxia pode ser considerada, mas não como medida única e obrigatória.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Indica correção cirúrgica (endoscópica ou reimplante) como conduta inicial, pois o VUR grau II bilateral seria fator suficiente para recorrência. Isso está errado: o VUR grau II tem alta taxa de resolução espontânea, e a cirurgia não é indicada como primeira opção, especialmente na presença de BBD não tratada. A cirurgia é reservada para casos de falha do tratamento clínico, VUR de alto grau ou dano renal progressivo. A alternativa desconsidera que a BBD é o principal fator modificável e que sua correção pode resolver o quadro sem necessidade de procedimento invasivo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais adequada: focar inicialmente no tratamento da disfunção vesical e intestinal (BBD), com fisioterapia, hidratação, manejo do intestino e micções programadas, associando decisão compartilhada sobre profilaxia antibiótica. A cirurgia só deve ser considerada após a correção da BBD. Essa abordagem reflete o consenso atual de que a BBD é o principal fator de risco modificável para recorrência de ITU e persistência do VUR, e que seu tratamento é a base do manejo, com a profilaxia sendo uma decisão individualizada e a cirurgia reservada para casos selecionados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere solicitar DMSA imediato para definir presença de cicatriz, pois cicatriz implicaria indicação cirúrgica mesmo em VUR grau II. Embora o DMSA seja útil para avaliar cicatriz renal, sua realização imediata não é a conduta inicial mais adequada neste contexto, e a presença de cicatriz não é, por si só, indicação cirúrgica em VUR grau II. A prioridade é o tratamento da BBD, e o DMSA pode ser considerado em casos selecionados, mas não define a conduta inicial. A alternativa superestima o papel do exame e da cirurgia, ignorando o manejo clínico da disfunção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe probióticos e oxicoco (cranberry) como profilaxia primária, com eficácia igual à antibioticoterapia. Não há evidências robustas que sustentem essa afirmação. Probióticos e cranberry não são recomendados como profilaxia de ITU em crianças, e a alternativa desconsidera o tratamento da BBD, que é a medida central. A profilaxia antibiótica, quando indicada, é a opção com evidência, ainda que com benefício incerto, e não deve ser substituída por essas medidas sem comprovação.

Gabarito: letra C