Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Nefrolitíase associada à obstrução da junção pieloureteral (JPU)

Gabarito: letra C. Em paciente com obstrução congênita da JPU e múltiplos cálculos de cálcio, a conduta mais adequada é corrigir cirurgicamente a obstrução (pieloplastia) e, em seguida, realizar avaliação metabólica completa da litíase (urina de 24 horas, eletrólitos, cálcio, oxalato, citrato, ácido úrico etc.), tratando as hiperexcreções identificadas — como a hipercalciúria — com medidas dietéticas e/ou farmacológicas. A presença de múltiplos cálculos na primeira apresentação é indicação formal de investigação metabólica, conforme as diretrizes de manejo da nefrolitíase.

A nefrolitíase é uma doença multifatorial, e a obstrução da JPU é apenas um dos fatores que contribuem para a formação de cálculos. A estase urinária favorece a precipitação de cristais, mas a correção cirúrgica da obstrução, embora essencial, não elimina a causa metabólica subjacente que pode persistir e levar à recorrência. Por isso, a abordagem ideal combina o tratamento cirúrgico da causa anatômica com a investigação e o tratamento das alterações metabólicas que predispõem à litíase.

A avaliação metabólica completa está indicada em todos os pacientes com múltiplos cálculos na primeira apresentação, como é o caso do paciente do enunciado. Essa avaliação inclui a análise do cálculo (quando disponível) e exames laboratoriais como urina de 24 horas (para dosagem de cálcio, oxalato, citrato, ácido úrico, sódio, creatinina, volume urinário), além de exames de sangue (cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina, PTH, entre outros). A identificação de anormalidades como hipercalciúria, hiperuricosúria, hipocitratúria ou hiperoxalúria permite direcionar o tratamento preventivo específico.

No caso da hipercalciúria, a anormalidade metabólica mais comum em formadores de cálculos recorrentes, o tratamento inclui medidas dietéticas (ingestão normal de cálcio, dieta hipossódica e restrição de proteína animal) e, se necessário, farmacológicas (diuréticos tiazídicos, como hidroclorotiazida, podendo associar citrato de potássio). Essas medidas reduzem significativamente o risco de recorrência.

A banca explora a falsa premissa de que a correção cirúrgica da obstrução seria suficiente para eliminar o risco de recorrência, ignorando que a litíase é uma doença metabólica que requer investigação e tratamento específicos. A alternativa correta é a que integra o tratamento cirúrgico com a avaliação metabólica completa e o tratamento das alterações identificadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a pieloplastia remove o fator causal e que não há necessidade de investigação metabólica. Erro: a obstrução é um fator contribuinte, mas não o único. A presença de múltiplos cálculos indica a necessidade de investigação metabólica, pois a correção cirúrgica não trata a causa metabólica subjacente que pode levar à recorrência.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe associar nefrectomia parcial do polo mais acometido. Erro: a nefrectomia parcial não é indicada nesse contexto, pois a função renal está preservada e a obstrução é corrigível pela pieloplastia. A remoção de parênquima renal não é necessária e não reduz o risco de recorrência de cálculos, que depende do controle metabólico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Corrigir a JPU e, em seguida, solicitar avaliação metabólica completa da litíase, tratando as hiperexcreções identificadas. Correta: essa é a conduta mais adequada, pois aborda tanto a causa anatômica (obstrução) quanto a causa metabólica (alterações na urina que predispõem à formação de cálculos). A avaliação metabólica é indicada em pacientes com múltiplos cálculos na primeira apresentação, e o tratamento das anormalidades identificadas (como hipercalciúria) reduz o risco de recorrência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere tratar apenas com medidas gerais, sem exames adicionais, alegando que a JPU impede interpretação fidedigna da urina de 24 horas. Erro: a presença de JPU não impede a realização da avaliação metabólica. As medidas gerais (aumento da ingestão hídrica e redução de proteína animal) são importantes, mas não substituem a investigação metabólica, especialmente em paciente com múltiplos cálculos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe adiar a cirurgia e tratar somente com citrato de potássio, afirmando que a maioria dos cálculos em JPU obstrutiva está relacionada à hipocitratúria isolada. Erro: a obstrução da JPU é uma indicação cirúrgica, e o citrato de potássio é um tratamento específico para hipocitratúria, mas não é a conduta inicial para todos os casos. A maioria dos cálculos de cálcio não está relacionada à hipocitratúria isolada, e a correção cirúrgica da obstrução é essencial para prevenir danos renais e recorrência.

Gabarito: letra C