Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Trauma uretral: a regra de ouro é não sondar antes da imagem

Gabarito: letra C. Em trauma pélvico de alta energia com sangue no meato uretral, a sondagem vesical está contraindicada até que se exclua lesão de uretra — a conduta correta é realizar uretrocistografia retrógrada (RUG) antes de qualquer tentativa de cateterização, pois a passagem da sonda pode transformar uma ruptura parcial em total. Essa é a recomendação clássica do ATLS e da urologia de trauma, e é exatamente o que a alternativa C espelha.

O trauma uretral é uma lesão que acompanha fraturas pélvicas de alta energia, quedas a cavaleiro e esmagamentos pélvicos. O mecanismo é o cisalhamento da uretra membranosa (no homem, o segmento mais fixo, atravessando o diafragma urogenital) contra os ossos pélvicos fraturados. Os sinais clínicos que levantam a suspeita são: sangue no meato uretral (uretrorragia), hematoma perineal (sinal em "borboleta"), hematoma escrotal, próstata alta ao toque retal e incapacidade de urinar com bexiga palpável e distendida. No paciente do enunciado, todos esses estigmas estão presentes — fratura instável de pelve, volumoso hematoma perineal e sangue no meato — o que configura suspeita forte de lesão uretral.

A lógica por trás da contraindicação da sondagem é mecânica e cirúrgica: uma lesão parcial da uretra pode ser convertida em lesão total (completa) pela passagem do cateter, que "termina" de romper as fibras remanescentes. Além disso, a sonda pode criar um falso trajeto, desviando-se para dentro dos tecidos perineais e complicando a reconstrução posterior. Por isso, a regra é absoluta: sangue no meato uretral = não sondar até prova em contrário por imagem. O exame que faz essa prova é a uretrocistografia retrógrada (RUG), que injeta contraste pela glande e demonstra extravasamento na uretra, definindo se há lesão e se ela é parcial ou total. A cistografia (enchimento vesical) complementa a avaliação de lesão de bexiga, que também é suspeitada neste cenário.

A alternativa B menciona o toque retal para avaliar "próstata alta" — um sinal clássico de lesão uretral completa, em que a próstata se desloca cranialmente. Porém, o ATLS atual desaconselha o uso desse achado como critério isolado de decisão, por sua baixa confiabilidade. E, mesmo que a próstata esteja alta, isso não autoriza sondar: ao contrário, reforça a suspeita e a necessidade de RUG. A alternativa D inverte a lógica: a drenagem suprapúbica não é "último recurso após falha de sondagem" — ela é a via de derivação urinária indicada justamente quando há suspeita de lesão uretral, para não arriscar a uretra. A alternativa E sugere ultrassom guiando a sondagem, mas o US não avalia a integridade da uretra e não substitui a RUG. E a alternativa A é o erro mais grave: sondar com sangue no meato é exatamente o que não se deve fazer.

Guarde a sequência mental para o trauma pélvico com estigmas uretrais: suspeita → RUG antes de qualquer cateter → se lesão confirmada, cistostomia suprapúbica → reconstrução eletiva. É nessa fronteira — "imagem antes da sonda" — que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Sondar imediatamente, mesmo com sangue no meato, é a conduta proibida. A presença de sangue no meato é sinal patognomônico de lesão uretral até prova em contrário, e a passagem da sonda pode transformar uma ruptura parcial em total, além de criar falso trajeto. A experiência do profissional não elimina o risco — a contraindicação é da manobra em si, não da técnica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O toque retal para avaliar "próstata alta" é um sinal clássico de lesão uretral completa, mas o ATLS atual não recomenda seu uso como critério de decisão por baixa confiabilidade. E o erro central é a consequência: se a próstata estiver elevada, a cateterização deve ser abandonada, não "prosseguida com cuidado". A suspeita de lesão uretral contraindica a sondagem, independentemente do toque.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A uretrocistografia retrógrada (RUG) é o exame mandatório antes de qualquer tentativa de sondagem quando há suspeita de lesão uretral — sangue no meato, hematoma perineal, fratura pélvica. Ela define se há lesão, sua localização e se é parcial ou total, guiando a conduta: se houver lesão, derivação suprapúbica; se não houver, a sondagem pode ser feita com segurança. É a conduta que protege a uretra e evita a iatrogenia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Inverte a hierarquia. A drenagem suprapúbica (cistostomia) não é "último recurso após três tentativas de sondagem" — ela é a via de derivação urinária indicada primariamente quando há suspeita de lesão uretral, justamente para não arriscar a uretra com tentativas repetidas. Tentar sondar três vezes em um paciente com sangue no meato é o oposto do que manda a boa prática.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ultrassom não avalia a integridade da uretra e não substitui a uretrocistografia retrógrada. A RUG é o padrão-ouro para diagnóstico de lesão uretral no trauma; o US pode auxiliar na avaliação de bexiga (distensão, lesão), mas não exclui lesão uretral e não autoriza a sondagem. A cateterização guiada por US, mesmo que tecnicamente possível, não elimina o risco de agravar uma ruptura parcial.

Gabarito: letra C