Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Disfunção miccional neurogênica na esclerose múltipla: manejo da bexiga hiperativa refratária

Gabarito: letra C. A paciente apresenta bexiga hiperativa neurogênica (contrações detrusoras não inibidas com pressões elevadas) associada a resíduo pós-miccional elevado e hidronefrose bilateral — sinais de risco para o trato urinário superior. Como já houve falha do tratamento farmacológico de primeira linha (antimuscarínico + agonista beta-3), a conduta adequada é iniciar cateterismo intermitente limpo para manejo do esvaziamento incompleto e considerar toxina botulínica intravesical para controlar a hiperatividade detrusora e proteger o trato urinário superior. As demais alternativas ignoram a necessidade de abordar tanto o armazenamento quanto o esvaziamento, ou propõem condutas insuficientes ou contraindicadas.

A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central que frequentemente acomete as vias neurológicas responsáveis pelo controle vesical. A disfunção miccional mais comum é a bexiga hiperativa neurogênica, caracterizada por contrações involuntárias do detrusor durante o enchimento, levando a urgência, polaciúria, noctúria e incontinência de urgência. Porém, na EM também é comum a dissinergia detruso-esfincteriana, em que o esfíncter uretral contrai ao mesmo tempo que o detrusor, dificultando o esvaziamento e gerando resíduo pós-miccional elevado. Essa combinação — hiperatividade + esvaziamento incompleto — é particularmente perigosa, pois as altas pressões intravesicais durante o enchimento e a micção, somadas ao resíduo, podem levar a refluxo vesicoureteral, hidronefrose e deterioração da função renal.

O tratamento inicial da bexiga hiperativa neurogênica inclui antimuscarínicos (como oxibutinina) e agonistas beta-3 adrenérgicos (como mirabegrona), que reduzem a contratilidade do detrusor. Contudo, quando há resíduo pós-miccional elevado, essas medicações podem piorar o esvaziamento, pois diminuem ainda mais a força contrátil. No caso apresentado, a paciente já está em uso de ambas as classes com resposta apenas parcial, e apresenta sinais de risco (hidronefrose). Nesse cenário, a abordagem deve ser escalonada: cateterismo intermitente limpo para esvaziar a bexiga de forma programada e reduzir as pressões, e toxina botulínica A intravesical para bloquear a liberação de acetilcolina nas terminações nervosas do detrusor, reduzindo a hiperatividade e as pressões de enchimento. Essa combinação é a mais eficaz para proteger o trato urinário superior em pacientes neurogênicos refratários.

A neuromodulação tibial posterior é uma opção para bexiga hiperativa idiopática, mas não é suficiente para casos com disfunção de esvaziamento e risco de dano renal. A desmopressina reduz a produção noturna de urina, mas não trata a hiperatividade detrusora nem o esvaziamento incompleto. Aumentar a dose de anticolinérgico, além de não resolver o problema do resíduo, aumenta os efeitos adversos. E evitar a toxina botulínica por medo de piorar o esvaziamento é um erro, pois o cateterismo intermitente já maneja o esvaziamento, permitindo que a toxina atue com segurança.

A chave para resolver esta questão é reconhecer que a paciente tem dois problemas simultâneos: hiperatividade detrusora (sintomas de armazenamento) e esvaziamento incompleto (resíduo elevado, hidronefrose). A conduta ideal deve abordar ambos. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a dose do anticolinérgico não é adequado, pois a paciente já apresenta resíduo pós-miccional elevado e hidronefrose. Antimuscarínicos reduzem a contratilidade do detrusor, o que pode piorar o esvaziamento e aumentar o resíduo, agravando o risco de dano renal. Além disso, o foco não é apenas alívio da urgência — há necessidade de proteger o trato urinário superior, o que exige manejo do esvaziamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A desmopressina (análogo do hormônio antidiurético) reduz a produção de urina durante a noite, aliviando a noctúria, mas não trata a hiperatividade detrusora nem o esvaziamento incompleto. A prioridade, neste caso, é controlar as pressões intravesicais e o resíduo, não apenas reduzir a noctúria. A desmopressina seria um adjuvante sintomático, não a conduta principal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais adequada. O cateterismo intermitente limpo é o padrão-ouro para manejo do esvaziamento incompleto em pacientes neurogênicos, prevenindo a hidronefrose e as infecções urinárias de repetição. A toxina botulínica A intravesical é indicada para bexiga hiperativa neurogênica refratária a antimuscarínicos, reduzindo as contrações detrusoras e as pressões de enchimento. A combinação aborda tanto o armazenamento quanto o esvaziamento, protegendo o trato urinário superior.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A neuromodulação tibial posterior é uma técnica minimamente invasiva que pode melhorar sintomas de bexiga hiperativa, mas não é suficiente para casos com resíduo pós-miccional elevado e hidronefrose. Ela não resolve o esvaziamento incompleto, que é um componente crítico do quadro. Além disso, em disfunção neurogênica grave, a neuromodulação tibial tem eficácia limitada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Evitar a toxina botulínica por medo de piorar o esvaziamento é um erro conceitual. Embora a toxina possa reduzir a contratilidade do detrusor, o cateterismo intermitente já é instituído para manejar o esvaziamento, tornando seguro o uso da toxina. Manter apenas mirabegrona, que já se mostrou insuficiente, não é adequado diante do risco de dano renal.

Gabarito: letra C — cateterismo intermitente + toxina botulínica intravesical é a conduta que controla os sintomas e protege o trato urinário superior.