Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

LUTS refratário ao alfa-bloqueador e a abordagem com inibidor de fosfodiesterase-5

Gabarito: letra C. Em paciente com LUTS grave (IPSS 22), noctúria e disfunção erétil associada, refratário ao alfa-bloqueador, a adição de inibidor de fosfodiesterase-5 (tadalafila) é a conduta mais coerente com a fisiopatologia inflamatória e a disfunção endotelial envolvidas na HPB, pois melhora o fluxo sanguíneo prostático, reduz citocinas inflamatórias e alivia os sintomas do trato urinário inferior, além de tratar a disfunção erétil concomitante. Essa abordagem está alinhada com as diretrizes de urologia que reconhecem o papel da inflamação e da disfunção endotelial na gênese dos sintomas.

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição multifatorial, e a fisiopatologia vai além do componente mecânico obstrutivo. A inflamação crônica da próstata, a disfunção endotelial e a isquemia prostática têm papel central na progressão dos sintomas. O aumento da atividade simpática, a redução do óxido nítrico (NO) e o aumento de citocinas pró-inflamatóricas (como TNF-α e IL-6) contribuem para a contratura da musculatura lisa prostática e para a proliferação estromal. Nesse contexto, os inibidores de fosfodiesterase-5 (iPDE-5), como a tadalafila, atuam aumentando os níveis de GMPc, promovendo vasodilatação, melhorando o fluxo sanguíneo prostático e reduzindo a inflamação local. Estudos demonstram que a tadalafila melhora o IPSS e a função erétil em homens com LUTS e DE, sendo uma opção terapêutica válida, especialmente quando há refratariedade ao alfa-bloqueador isolado.

A escolha da alternativa C se baseia na integração dos mecanismos fisiopatológicos: o paciente tem LUTS grave, disfunção erétil e próstata aumentada (52 mL), sem evidência de obstrução mecânica fixa (uretrocistoscopia normal, sem resíduo elevado). A refratariedade ao alfa-bloqueador sugere que o componente inflamatório/endotelial é relevante, e a tadalafila ataca exatamente esse mecanismo, além de tratar a DE. As demais alternativas ignoram a fisiopatologia inflamatória ou propõem condutas inadequadas (antibiótico sem infecção, 5-ARI sem critério, cirurgia imediata sem indicação).

A distinção crucial é entre o tratamento sintomático (alfa-bloqueador) e o tratamento que aborda a fisiopatologia subjacente (iPDE-5, 5-ARI). Enquanto o alfa-bloqueador relaxa a musculatura lisa prostática, o iPDE-5 melhora a perfusão e reduz a inflamação, atacando a causa endotelial. A banca explora a confusão entre obstrução mecânica fixa (que exigiria cirurgia) e o componente dinâmico/inflamatório (que responde a iPDE-5).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter apenas o alfa-bloqueador, afirmando que sintomas refratários indicam evolução natural e não há benefício em intensificar terapia, é incorreto. A refratariedade ao alfa-bloqueador não significa ausência de opções; pelo contrário, indica a necessidade de abordar outros mecanismos fisiopatológicos, como a inflamação e a disfunção endotelial. A literatura mostra que a combinação de alfa-bloqueador com iPDE-5 ou 5-ARI pode ser benéfica. A alternativa ignora a possibilidade de terapia combinada e a existência de tratamentos que atuam em vias não mecânicas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar antibiótico empírico prolongado por 12 semanas, mesmo sem sinais de infecção, é incorreto e potencialmente prejudicial. O uso de antibióticos é indicado apenas para prostatite bacteriana comprovada (com urocultura positiva ou sintomas específicos). No caso, não há evidência de infecção (PSA normal, sem febre, sem disúria). O uso empírico prolongado de antibióticos sem indicação contribui para resistência bacteriana e efeitos adversos, sem benefício para LUTS. A fisiopatologia inflamatória da HPB não é infecciosa, e o tratamento deve ser direcionado à inflamação não bacteriana.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar inibidor de fosfodiesterase-5 (tadalafila) é a conduta mais coerente com os mecanismos fisiopatológicos envolvidos. A tadalafila melhora o fluxo sanguíneo prostático, reduz citocinas inflamatórias e auxilia na melhora dos sintomas do trato urinário inferior, além de tratar a disfunção erétil associada. Estudos clínicos demonstram que a tadalafila 5 mg uma vez ao dia melhora o IPSS e a função erétil em homens com LUTS e DE, sendo uma opção aprovada para o tratamento de LUTS associados à HPB. A alternativa está correta ao associar o mecanismo de ação do fármaco à fisiopatologia inflamatória e endotelial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acrescentar 5-ARI imediatamente, mesmo com volume prostático <60 mL e sem progressão documentada, é incorreto. Os inibidores da 5-alfa-redutase (5-ARI) são indicados para próstatas maiores que 40 mL (ou 30 mL em algumas diretrizes) e com sintomas moderados a graves, mas a decisão deve considerar a progressão documentada e o risco de retenção urinária. No caso, o volume é 52 mL, mas não há menção a progressão ou complicações. Além disso, a alternativa sugere uso imediato sem avaliar outras opções, como iPDE-5, que aborda a disfunção erétil concomitante. O 5-ARI não trata a DE e pode levar a efeitos colaterais sexuais, sendo menos adequado nesse cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indicar cirurgia imediatamente, pois sintomas refratários ao alfa-bloqueador sempre indicam obstrução mecânica fixa, é incorreto. A refratariedade ao alfa-bloqueador não é sinônimo de obstrução mecânica fixa; pode haver componente dinâmico, inflamatório ou neurogênico. A uretrocistoscopia descartou estenose, e o resíduo pós-miccional não está elevado, sugerindo que a obstrução não é fixa. A cirurgia é indicada para complicações (retenção urinária, hidronefrose, insuficiência renal, litíase vesical) ou falha do tratamento clínico otimizado, o que não é o caso, pois ainda há opções farmacológicas não testadas. A alternativa generaliza indevidamente e ignora a fisiopatologia multifatorial.

Gabarito: letra C