Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Incidentaloma adrenal: diagnóstico e manejo

Gabarito: letra B. Massa adrenal homogênea, com ≤10 HU na TC sem contraste, sem história de neoplasia extra-adrenal e com diâmetro <4 cm é classicamente considerada adenoma benigno, dispensando nova imagem, mas exigindo avaliação hormonal inicial para excluir funcionamento — exatamente o que a alternativa B descreve. As demais alternativas erram ao indicar ressecção profilática de lesões pequenas e benignas, ao desprezar o valor da fase sem contraste na TC, ao indicar biópsia rotineira ou ao considerá-la segura em feocromocitoma.

O incidentaloma adrenal é uma massa adrenal descoberta incidentalmente em exame de imagem realizado por outra indicação. A conduta é guiada por dois pilares: (1) avaliar se a lesão é funcionante (produz hormônios em excesso) e (2) avaliar o risco de malignidade pela imagem. A avaliação hormonal inicial é obrigatória em todo incidentaloma, independentemente do aspecto radiológico, pois mesmo lesões pequenas e com aparência benigna podem ser adenomas funcionantes — o hipercortisolismo subclínico é a anormalidade hormonal mais frequente, seguido de feocromocitoma e hiperaldosteronismo.

Na caracterização por imagem, a TC sem contraste é o exame inicial de escolha. O valor de atenuação em unidades Hounsfield (HU) é o parâmetro central: lesões com ≤10 HU na fase sem contraste são quase sempre adenomas ricos em lipídios intracelulares, com alta especificidade para benignidade. Lesões com >10 HU são indeterminadas e exigem estudo com contraste para avaliar o washout (a rapidez com que o contraste é eliminado) — adenomas apresentam washout rápido (>50% em 10 minutos), enquanto carcinomas e metástases têm washout lento. Assim, a fase sem contraste é indispensável, e não dispensável como afirma a alternativa C.

O tamanho também é um preditor importante de malignidade: lesões >4 cm têm maior probabilidade de serem carcinomas adrenocorticais e devem ser encaminhadas para avaliação cirúrgica, exceto quando a imagem é diagnóstica de lesão benigna (mielolipoma, cisto, hemorragia). Lesões <4 cm, homogêneas, com ≤10 HU e sem história de neoplasia extra-adrenal têm risco muito baixo de malignidade e podem ser consideradas adenomas benignos, sem necessidade de nova imagem — mas sempre com avaliação hormonal inicial. A biópsia percutânea é reservada para casos selecionados, como suspeita de metástase adrenal em paciente com neoplasia extra-adrenal conhecida, e é contraindicada quando há suspeita de feocromocitoma, pelo risco de crise hipertensiva catastrófica.

A alternativa A erra ao indicar ressecção profilática de lesão ≥1 cm mesmo com características benignas — a conduta para lesões pequenas e com aspecto benigno é observação, não cirurgia. A alternativa D erra ao indicar biópsia rotineira para diferenciar adenoma de carcinoma — a biópsia não diferencia essas lesões com segurança e tem riscos. A alternativa E erra ao considerar a biópsia segura em feocromocitoma mesmo com preparo — a biópsia é formalmente contraindicada nesses casos, independentemente do preparo.

Guarde o fluxo: avaliação hormonal inicial em todo incidentaloma + TC sem contraste para medir HU + tamanho <4 cm e ≤10 HU = adenoma benigno (sem nova imagem) + lesões >4 cm ou funcionantes = encaminhar para cirurgia. É exatamente nesses critérios que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao indicar ressecção profilática de toda massa ≥1 cm, mesmo homogênea e com ≤10 HU, em pacientes <60 anos. Lesões com essas características são adenomas benignos e não têm indicação cirúrgica — a conduta é avaliação hormonal inicial e, quando necessário, acompanhamento. A cirurgia é reservada para lesões funcionantes, >4 cm, com crescimento significativo ou com características suspeitas de malignidade. A alternativa confunde o limiar de acompanhamento (lesões <1 cm são difíceis de caracterizar) com indicação de ressecção.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão o adenoma benigno: massa homogênea, ≤10 HU na TC sem contraste, sem história de neoplasia extra-adrenal e diâmetro <4 cm. Esses critérios têm alta especificidade para benignidade, dispensando nova imagem. No entanto, a avaliação hormonal inicial é obrigatória, pois mesmo adenomas com aspecto benigno podem ser funcionantes — o hipercortisolismo subclínico é a alteração mais comum. A alternativa acerta ao exigir a avaliação hormonal, que é o ponto central do manejo de todo incidentaloma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que a TC com contraste em fase portal, sem fase sem contraste, é o exame inicial e que o valor em HU não é útil. A TC sem contraste é indispensável: o valor de atenuação ≤10 HU na fase sem contraste é o principal critério para diferenciar adenoma de outras lesões. A fase com contraste é complementar, para avaliar o washout em lesões com >10 HU. A alternativa inverte a lógica do exame — a fase sem contraste é a mais importante, não a dispensável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao indicar biópsia percutânea rotineira para diferenciar adenoma de carcinoma. A biópsia não é capaz de diferenciar com segurança essas lesões — adenomas e carcinomas podem ter histologia sobreponível — e tem riscos, como sangramento, pneumotórax e punção de órgãos adjacentes. A indicação de biópsia é restrita a casos selecionados, principalmente suspeita de metástase adrenal em paciente com neoplasia extra-adrenal conhecida, quando a imagem não é conclusiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao considerar a biópsia percutânea segura em feocromocitoma mesmo com preparo alfa-bloqueador. A biópsia é formalmente contraindicada quando há suspeita de feocromocitoma, pelo risco de crise hipertensiva grave, arritmias e morte, mesmo com preparo. O diagnóstico de feocromocitoma é feito por dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias e confirmado por imagem; a biópsia não tem papel nesse contexto.

Gabarito: letra B