Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Carcinoma urotelial variante "large nested" (grandes ninhos)

Gabarito: letra D. O padrão histológico descrito — grandes ninhos celulares com bordas relativamente regulares e citologia pouco atípica, porém com invasão da muscular própria — é a assinatura clássica do subtipo variante de grandes ninhos do carcinoma urotelial ("large nested"), que tem aparência enganosamente benigna, mas comportamento agressivo, frequentemente diagnosticado já em estágio ≥pT2 (WHO 2022). A alternativa correta é a D.

O carcinoma urotelial é o tipo histológico predominante do câncer de bexiga, responsável por cerca de 90% dos casos. A parede vesical é composta por quatro camadas: urotélio (revestimento epitelial mais interno), lâmina própria, muscular própria (músculo detrusor) e adventícia/serosa. A classificação da OMS (WHO 2022) reconhece, além do carcinoma urotelial convencional, diversas variantes histológicas — entre elas o padrão "nested" (em ninhos), que inclui o subtipo de grandes ninhos ("large nested").

A grande armadilha desse subtipo é a discordância entre a morfologia e o comportamento biológico: histologicamente, os ninhos são grandes, com bordas relativamente regulares e citologia pouco atípica — características que lembram lesões benignas ou de baixo grau. No entanto, a invasão da muscular própria é o dado que desmascara a agressividade: trata-se de um tumor que, na apresentação, já costuma estar em estágio ≥pT2 (invasão muscular), com risco aumentado de progressão e metástase. Por isso, a OMS alerta que esse subtipo tem "aparência enganosa" (deceptive appearance) e deve ser tratado como doença de alto risco, não como lesão indolente.

A imunohistoquímica descrita (GATA3+, p63+, CK7+) é típica de carcinoma urotelial, confirmando a linhagem urotelial da neoplasia — GATA3 e p63 são marcadores de diferenciação urotelial, e CK7 é positivo na maioria dos carcinomas uroteliais. Esses marcadores ajudam a diferenciar o tumor primário de bexiga de metástases de outros sítios, mas não distinguem as variantes histológicas entre si; essa distinção é essencialmente morfológica.

Na prática clínica, o reconhecimento do subtipo "large nested" é crucial porque muda o manejo: enquanto um carcinoma urotelial de baixo grau não invasor (Ta) pode ser tratado apenas com RTUTB e instilação intravesical, um tumor com invasão muscular (≥pT2) — mesmo com morfologia de baixo grau — exige tratamento radical, como cistectomia com linfadenectomia pélvica, geralmente precedida de quimioterapia neoadjuvante. O patologista deve sempre pesquisar invasão da muscular própria na peça de RTUTB, pois é esse o achado que define o estadiamento e o prognóstico.

A pegadinha da banca está exatamente na contradição entre a aparência histológica "inocente" e a invasão confirmada: o candidato que se fixa apenas na citologia pouco atípica e nas bordas regulares tende a classificar a lesão como de baixo grau ou indolente (alternativas A, B e C), ignorando que a invasão da muscular própria é o critério soberano de agressividade. Guarde essa fronteira: no carcinoma urotelial, a presença de invasão muscular (pT2 ou mais) sobrepõe-se a qualquer aparência morfológica favorável — é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de carcinoma urotelial de baixo grau por causa do padrão "em ninhos", sugerindo comportamento indolente. O erro é duplo: primeiro, o padrão "nested" não é sinônimo de baixo grau — é uma variante histológica que pode ocorrer em tumores de alto grau; segundo, a invasão da muscular própria descrita no enunciado é incompatível com doença indolente. O carcinoma urotelial de baixo grau, por definição, não invade a muscular própria (é Ta ou, no máximo, T1). A banca explora a confusão entre arquitetura "em ninhos" e grau histológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Equipara o padrão "nested" ao papilloma invertido, afirmando que não há agressividade. O papilloma invertido é uma lesão benigna, com arquitetura endofítica e sem atipia citológica nem invasão — não se confunde com o carcinoma "large nested", que, apesar da citologia pouco atípica, invade a muscular própria. A presença de invasão é o divisor de águas: lesão benigna não invade; carcinoma invade. A alternativa ignora o dado central do enunciado (invasão em muscular própria) e banaliza uma neoplasia maligna.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Reconhece corretamente o subtipo "large nested", mas erra ao classificá-lo como "biologicamente indolente e com excelente prognóstico". Essa é a armadilha morfológica que a OMS alerta: o subtipo tem aparência enganosa, mas comportamento agressivo, com apresentação frequente em estágio ≥pT2. A alternativa acerta o diagnóstico e erra o prognóstico — exatamente a inversão que a banca quer testar. O prognóstico é reservado, não excelente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Identifica corretamente o subtipo variante de grandes ninhos ("large nested") do carcinoma urotelial e sua implicação clínica: aparência enganosa, mas associado a tumor avançado (≥pT2) e comportamento agressivo. A descrição histológica do enunciado (grandes ninhos, bordas regulares, citologia pouco atípica) é a morfologia típica do subtipo, e a invasão da muscular própria é o achado que confirma a agressividade. A WHO 2022 classifica essa variante como de alto risco, exigindo tratamento radical, mesmo diante da histologia aparentemente "inocente".

Alternativa E — ❌ Incorreta

Confunde o subtipo "large nested" com o carcinoma urotelial micropapilífero. O micropapilífero tem morfologia distinta — pequenos grupos de células em arranjo micropapilar, sem eixo fibrovascular — e também é uma variante agressiva, mas não é o padrão descrito no enunciado (grandes ninhos com bordas regulares). A alternativa erra o diagnóstico histológico, embora acerte ao classificar como doença de altíssimo risco — o que, no entanto, não salva a letra, pois o subtipo é outro.

Gabarito: letra D