Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Trauma uretral: conduta no paciente com fratura de pelve e sangue no meato

Gabarito: letra A. No trauma fechado de pelve com sinais clínicos de lesão uretral (sangue no meato, hematoma perineal, bexigoma e impossibilidade de sondagem), a conduta imediata é realizar uretrograma retrógrado (RUG) para confirmar a lesão e, se houver lesão completa, proceder com cistostomia suprapúbica — evitando qualquer tentativa adicional de sondagem uretral, que pode converter uma lesão parcial em completa. Essa é a recomendação das diretrizes de trauma (ATLS) e da urologia para o manejo inicial da uretra.

O trauma uretral no contexto de fratura de pelve é uma emergência que exige disciplina: o princípio central é nunca forçar a passagem de sonda quando há suspeita de lesão uretral. A uretra posterior (membranosa e prostática) é o segmento mais vulnerável nas fraturas pélvicas, pois está fixada ao assoalho pélvico e pode ser lacerada por espículas ósseas ou pelo deslocamento dos fragmentos. Os sinais clínicos que levantam a suspeita são exatamente os descritos no enunciado: sangue no meato uretral (uretrorragia), hematoma perineal/escrotal, bexigoma (bexiga distendida e palpável) e impossibilidade de urinar. A presença de sangue no meato é um sinal de alerta absoluto — qualquer tentativa de cateterismo uretral antes da avaliação por imagem é contraindicada.

O raciocínio por trás da conduta é simples e lógico: a sondagem uretral "às cegas" em um paciente com lesão uretral pode transformar uma lesão parcial (que poderia ser tratada conservadoramente ou com realinhamento precoce) em uma lesão completa, com separação das extremidades, aumentando o risco de estenose, impotência e incontinência. Por isso, o primeiro passo é o uretrograma retrógrado (RUG), que define a presença e a extensão da lesão. Se o RUG mostrar extravasamento de contraste (lesão completa), a conduta é desviar a urina com uma cistostomia suprapúbica (também chamada de cistostomia ou "sonda suprapúbica"), que drena a bexiga sem passar pela uretra lesada. A reconstrução uretral definitiva (uretroplastia) é feita em um segundo momento, após a resolução do trauma agudo e a estabilização do paciente.

Na prática, o fluxo é: paciente com trauma pélvico + sangue no meato → NÃO sondar → realizar RUG → se lesão completa → cistostomia suprapúbica → encaminhar para urologia para tratamento definitivo. Se o RUG mostrar lesão parcial (extravasamento mínimo, mas a uretra ainda tem continuidade), pode-se considerar o realinhamento uretral precoce por um urologista experiente, mas isso é exceção e não a regra no atendimento inicial. A alternativa A captura exatamente esse fluxo, sendo a conduta mais apropriada e segura.

A pegadinha desta questão está na tentação de "resolver" o problema com uma nova sondagem (alternativas C e E) ou com exames que não são prioritários (alternativa B). O candidato que não domina o protocolo pode achar que "tentar mais uma vez" é inofensivo, mas é justamente essa atitude que causa o dano iatrogênico. A regra de ouro é: sangue no meato = RUG antes de qualquer instrumentação uretral. Guarde essa sequência — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta preconizada pelas diretrizes de trauma (ATLS) e pela urologia. O uretrograma retrógrado (RUG) é o exame de escolha para avaliar a uretra em pacientes com suspeita de lesão, pois é rápido, disponível à beira do leito e define a presença e a extensão da lesão. Se houver lesão completa (extravasamento de contraste sem opacificação da bexiga), a cistostomia suprapúbica é a forma de desviar a urina sem instrumentar a uretra lesada, prevenindo complicações como estenose, infecção e sepse. A alternativa espelha o fluxo correto: diagnóstico por imagem primeiro, desvio urinário depois.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A TC de pelve é útil para avaliar fraturas ósseas e lesões de órgãos pélvicos, mas não é o exame de escolha para avaliar a uretra no trauma agudo. O RUG é superior para essa finalidade, pois mostra diretamente o lúmen uretral e o extravasamento de contraste. Além disso, solicitar TC antes de qualquer intervenção urinária atrasa o manejo da lesão uretral, que pode ser tratada de forma mais precoce. A TC não substitui o RUG — ela é complementar, mas não é a conduta imediata prioritária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Tentar novamente a cateterização, mesmo com guia de sonda, é contraindicado quando há suspeita de lesão uretral. A primeira tentativa já encontrou resistência, e uma nova tentativa pode agravar a lesão, convertendo uma lesão parcial em completa. O princípio é: nunca insistir na sondagem após falha inicial em paciente com sinais de trauma uretral. A conduta correta é interromper as tentativas e realizar o RUG.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O realinhamento uretral aberto no ato inicial do trauma não é a conduta imediata de rotina. O realinhamento precoce pode ser considerado em casos selecionados, por urologista experiente, mas não é feito "no ato inicial" por qualquer equipe, e não substitui a avaliação por imagem. A prioridade é o RUG para definir a lesão; o tratamento definitivo (realinhamento ou uretroplastia) é planejado após a estabilização do paciente e a avaliação urológica especializada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Colocar cateter "a cegas" sob sedação é exatamente o que não se deve fazer. A sedação não reduz o risco de lesão iatrogênica — ela apenas facilita a manobra, mas o risco de agravar a lesão uretral permanece. A presença de sangue no meato é um sinal de alerta absoluto que contraindica qualquer tentativa de sondagem às cegas. A conduta correta é o RUG antes de qualquer instrumentação.

Gabarito: letra A — RUG imediato e, se lesão completa, cistostomia suprapúbica.