Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Obstrução da junção ureteropiélica (JUP): indicação cirúrgica

Gabarito: letra C. O paciente apresenta obstrução funcional da JUP confirmada por renograma diurético (t½ = 27 min, acima do limite de 20 min), com queda da função diferencial para 38% e sintomas recorrentes (dor lombar piorada pela ingestão hídrica e ITUs de repetição) — conjunto que configura indicação formal de pieloplastia, o tratamento cirúrgico de escolha para obstrução da JUP em adultos sintomáticos.

A obstrução da junção ureteropiélica (JUP) é a causa mais comum de hidronefrose congênita e consiste em um estreitamento funcional ou anatômico no ponto de transição entre a pelve renal e o ureter proximal. Esse estreitamento dificulta o esvaziamento da pelve, levando à dilatação progressiva do sistema coletor e, se não tratado, à perda progressiva da função renal. O diagnóstico é suspeitado por exames de imagem (ultrassom mostrando hidronefrose com afunilamento na JUP, TC sem cálculos) e confirmado funcionalmente pelo renograma diurético com MAG3, que avalia a drenagem da pelve após administração de diurético.

O renograma diurético é o exame padrão-ouro para avaliar a obstrução funcional. O parâmetro-chave é o tempo de meia-vida (t½) do radiofármaco: valores acima de 20 minutos indicam obstrução, valores entre 10 e 20 minutos são indeterminados (zona cinzenta) e valores abaixo de 10 minutos indicam drenagem normal. No caso, o t½ de 27 minutos confirma a obstrução. Além disso, a função diferencial de 38% no rim esquerdo (normalmente espera-se ≥ 40%) demonstra que já há comprometimento funcional — um dos critérios mais fortes para indicar correção cirúrgica.

A indicação de pieloplastia baseia-se na presença de sintomas (dor, ITUs de repetição, litíase) e/ou deterioração da função renal (função diferencial < 40% ou queda > 5-10% em exames seriados). A pieloplastia, preferencialmente por via laparoscópica ou robótica, tem altas taxas de sucesso (acima de 90%) e é o tratamento definitivo. A conduta conservadora (observação) é reservada para pacientes assintomáticos com função renal preservada e sem obstrução funcional confirmada — não é o caso deste paciente, que tem sintomas, obstrução confirmada e queda de função.

A alternativa A (observar com ultrassom anual) ignora que há obstrução funcional comprovada e sintomas — conduta inadequada. A alternativa B (cistoscopia para excluir refluxo) não se justifica: o refluxo vesicoureteral é uma causa de hidronefrose mais comum em crianças e o diagnóstico é feito por uretrocistografia miccional, não por cistoscopia. A alternativa D (TC contrastada como padrão-ouro) erra: a TC avalia anatomia, não função; o padrão-ouro para obstrução funcional é o renograma diurético. A alternativa E (alfabloqueador empírico) não é tratamento estabelecido para obstrução da JUP em adulto com critérios cirúrgicos — alfabloqueadores são usados para facilitar a passagem de cálculos ureterais, não para tratar obstrução da JUP.

A pegadinha central desta questão é confundir o papel dos exames: a TC sem contraste já excluiu cálculos e mostrou o afunilamento típico; o renograma diurético é que confirma a obstrução funcional e quantifica a função diferencial. O aluno que não domina os critérios do renograma pode achar que a conduta é apenas observar, mas a combinação de sintomas + obstrução confirmada + queda de função torna a cirurgia a conduta mais adequada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não há evidência de obstrução funcional, o que é falso: o renograma diurético mostrou t½ = 27 min, acima do limite de 20 min que define obstrução. Além disso, o paciente é sintomático (dor lombar, ITUs de repetição) e já apresenta queda da função diferencial (38%). Observar com ultrassom anual seria adequado apenas para paciente assintomático, sem obstrução funcional confirmada e com função renal preservada — não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cistoscopia é um exame endoscópico da uretra e bexiga, útil para avaliar lesões vesicais, estenoses uretrais ou tumores — não é o exame para diagnosticar refluxo vesicoureteral. O refluxo é diagnosticado por uretrocistografia miccional (UCGM) ou cistografia radioisotópica. Além disso, o refluxo vesicoureteral como causa de hidronefrose é mais comum em crianças; no adulto com afunilamento na JUP visto na TC, a hipótese principal é obstrução da JUP, não refluxo oculto.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pieloplastia é o tratamento cirúrgico de escolha para obstrução da JUP. A indicação é baseada em: (1) sintomas — dor lombar crônica piorada pela ingestão hídrica (que aumenta o débito urinário e distende a pelve obstruída) e ITUs de repetição; (2) obstrução funcional confirmada — renograma diurético com t½ = 27 min (> 20 min); (3) queda da função renal — função diferencial de 38% (< 40%). A presença de todos esses critérios torna a correção cirúrgica a conduta mais adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A TC contrastada avalia a anatomia (cálculos, tumores, estenoses), mas não avalia a função renal nem confirma obstrução funcional. O padrão-ouro para confirmar obstrução funcional é o renograma diurético (MAG3 ou DTPA), que já foi realizado e já confirmou a obstrução. Solicitar TC contrastada seria redundante e não acrescentaria informação funcional decisiva para a conduta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Alfabloqueadores (como tansulosina) são utilizados para facilitar a passagem de cálculos ureterais, promovendo relaxamento do ureter — não têm papel estabelecido no tratamento da obstrução da JUP. Além disso, o paciente já tem critérios claros para intervenção cirúrgica (sintomas + obstrução confirmada + queda de função); tratar empiricamente e repetir o renograma em 6 meses apenas retardaria a correção, permitindo maior perda funcional do rim.

Gabarito: letra C — pieloplastia, pois há sintomas de obstrução, renograma compatível e queda da função renal.