Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Uretrite masculina: tratamento empírico de gonorreia e clamídia

Gabarito: letra B. Em homem jovem com nova parceira sexual, ardência urinária e secreção uretral mucopurulenta, o quadro é clássico de uretrite — e, na ausência de NAAT disponível, as diretrizes atuais recomendam tratar empiricamente para gonorreia e clamídia, com ceftriaxona IM dose única associada a doxiciclina por 7 dias (ou azitromicina dose única). A justificativa é a alta frequência de coinfecção entre Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, que inviabiliza tratar apenas um dos agentes.

A uretrite é um processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral, cujos principais agentes etiológicos são o gonococo (Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram-negativo intracelular) e a clamídia (Chlamydia trachomatis). No homem, a infecção gonocócica costuma ser sintomática, com corrimento em mais de 80% dos casos e disúria em mais de 50%, com período de incubação de dois a cinco dias. Já a uretrite por clamídia é responsável por aproximadamente 50% dos casos de uretrite não gonocócica, com período de incubação mais longo (14 a 21 dias) e corrimento habitualmente mucoide e discreto. A sobreposição clínica entre as duas é frequente — corrimentos de uretrites não gonocócicas podem simular gonorreia — e a coinfecção é comum: nos Estados Unidos, estima-se que 10 a 30% dos homens com gonorreia estejam coinfectados com clamídia; no Brasil, a concomitância é de 4,4% em homens.

Por isso, a conduta diante de uma uretrite sem identificação imediata do agente é o tratamento empírico combinado, cobrindo ambos os patógenos. O esquema recomendado inclui ceftriaxona 500 mg IM dose única (para gonococo) associada a doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas por 7 dias (para clamídia), ou, como alternativa, ceftriaxona 500 mg IM dose única mais azitromicina 1 g VO dose única. Essa abordagem é vantajosa justamente porque, em locais sem disponibilidade imediata de NAAT — o teste padrão-ouro para diagnóstico de clamídia e gonococo, que não costuma estar disponível na atenção primária —, aguardar o resultado laboratorial atrasaria o tratamento e aumentaria o risco de complicações e transmissão.

A esterase leucocitária positiva na urina tipo I reforça o diagnóstico de uretrite, mas não diferencia o agente. O exame da secreção uretral com coloração de Gram pode confirmar uretrite gonocócica (diplococos Gram-negativos intracelulares), mas a ausência desses diplococos não exclui gonorreia nem clamídia — e, mesmo com Gram disponível, a recomendação de tratar ambos os agentes persiste quando não há NAAT. A cultura de uretra, embora útil em alguns contextos, não é o padrão-ouro atual (que é o NAAT) e não deve retardar o início da terapia empírica.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar apenas um agente ou de aguardar exames. A banca explora exatamente a confusão entre o tratamento da uretrite gonocócica isolada e o da uretrite sem agente identificado: quando não há NAAT disponível, a conduta é sempre cobrir gonorreia e clamídia simultaneamente. Guarde esse critério: uretrite sem identificação do agente = ceftriaxona + doxiciclina (ou azitromicina); é nele que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Tratar apenas para Chlamydia trachomatis com doxiciclina por sete dias deixa o gonococo descoberto. O quadro clínico — secreção mucopurulenta amarelada, ardência urinária, início há dois dias — é compatível com gonorreia, e a coinfecção com clamídia é frequente. Tratar só clamídia não cobre Neisseria gonorrhoeae, perpetuando a infecção e o risco de complicações (orquiepididimite, prostatite, estenose de uretra) e de transmissão.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Tratar empiricamente para gonorreia e clamídia, utilizando ceftriaxona IM e doxiciclina, é exatamente a conduta recomendada pelas diretrizes atuais para uretrite sem identificação do agente. A ceftriaxona 500 mg IM dose única cobre o gonococo; a doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas por 7 dias cobre a clamídia. Essa combinação é o esquema de primeira linha, com taxas de cura superiores a 90%, e é a escolha correta quando não há NAAT disponível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aguardar a chegada dos resultados laboratoriais antes de iniciar qualquer antibiótico contraria o princípio do tratamento empírico imediato. O paciente tem sintomas compatíveis com uretrite, e o NAAT não está disponível no serviço. Postergar o tratamento aumenta o risco de complicações (epididimite, prostatite), de transmissão para parcerias e de perda de seguimento. A diretriz recomenda iniciar a terapia empírica combinada sem aguardar exames.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar azitromicina 1 g dose única não cobre todas as principais causas de uretrite. A azitromicina é eficaz contra clamídia e Mycoplasma genitalium, mas a resistência do gonococo aos macrolídeos é crescente, e a monoterapia com azitromicina não é recomendada para gonorreia. O tratamento da uretrite sem agente identificado exige cobertura dupla: um fármaco eficaz para gonococo (ceftriaxona) associado a um para clamídia (doxiciclina ou azitromicina).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Realizar cultura de uretra antes de qualquer intervenção, como exame padrão-ouro atual, está errado em dois pontos: (1) o padrão-ouro para diagnóstico de clamídia e gonococo é o NAAT, não a cultura; (2) mesmo que a cultura estivesse disponível, ela não deve retardar o início do tratamento empírico em um paciente sintomático. A cultura pode ser útil em casos de falha terapêutica ou suspeita de resistência, mas não é a conduta inicial diante de uretrite aguda sem NAAT.

Gabarito: letra B — tratar empiricamente para gonorreia e clamídia com ceftriaxona IM e doxiciclina.