Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Litíase renal: escolha da modalidade terapêutica

Gabarito: letra C. O cálculo de 14 mm em polo inferior, com densidade de 1100 UH e distância pele-cálculo de 13 cm, apresenta fatores desfavoráveis à litotripsia extracorpórea (LECO), tornando a ureterorrenolitotripsia retrógrada flexível (URF) a melhor opção terapêutica inicial. A LECO tem piores resultados em cálculos de polo inferior, com densidade > 1000 UH e distância pele-cálculo > 10 cm, conforme as diretrizes de urologia.

A nefrolitíase é uma condição prevalente, afetando cerca de 12% dos homens e 6% das mulheres ao longo da vida, com taxas de recorrência de aproximadamente 50%. O manejo dos cálculos renais depende de múltiplos fatores: tamanho, localização, densidade, composição, anatomia do sistema coletor e preferência do paciente. Para cálculos renais com indicação de remoção ativa, as principais modalidades são a LECO, a ureteroscopia flexível (URF) e a nefrolitotripsia percutânea (NLPC).

A LECO é uma técnica não invasiva que utiliza ondas de choque para fragmentar o cálculo. Seus melhores resultados são obtidos em cálculos < 2 cm, localizados no polo superior ou médio, com densidade < 1000 UH e distância pele-cálculo < 10 cm. Cálculos no polo inferior apresentam taxas de sucesso menores devido à dificuldade de eliminação dos fragmentos, que precisam vencer a gravidade para sair do cálice inferior. A densidade elevada (> 1000 UH) indica cálculos mais duros, como os de oxalato de cálcio mono-hidratado ou cistina, que resistem à fragmentação. A distância pele-cálculo > 10 cm está associada a maior atenuação da onda de choque pelo tecido adiposo, reduzindo a eficácia.

A URF é uma técnica endoscópica minimamente invasiva que permite acesso ao cálculo através das vias urinárias naturais, com visualização direta e fragmentação a laser. É particularmente útil para cálculos de polo inferior, pois o ureteroscópio flexível pode ser angulado para alcançar o cálice, e para cálculos duros ou grandes, onde a LECO tem menor eficácia. A NLPC é a modalidade mais eficaz para cálculos grandes (> 2 cm) ou coraliformes, mas é mais invasiva, com maior morbidade.

Neste caso, o cálculo de 14 mm está no limite superior do tamanho ideal para LECO (< 2 cm), mas a localização em polo inferior, a densidade de 1100 UH e a distância pele-cálculo de 13 cm são fatores preditivos de falha da LECO. A URF surge como a melhor opção, pois combina alta taxa de sucesso com menor invasividade que a NLPC. A observação ativa não é indicada para cálculos > 1 cm, pois a chance de eliminação espontânea é baixa (8% para cálculos > 6 mm). A dissolução espontânea com dieta é um conceito equivocado, pois cálculos de oxalato de cálcio não são dissolvíveis por medidas dietéticas.

A escolha entre as modalidades terapêuticas é guiada por um algoritmo que considera as características do cálculo e do paciente. A banca explora exatamente a aplicação desses critérios, exigindo que o candidato identifique os fatores desfavoráveis à LECO e escolha a alternativa mais adequada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a LECO é ideal para cálculos até 20 mm, independentemente do polo inferior. O erro está na expressão "independentemente do polo inferior": cálculos em polo inferior têm piores resultados com LECO devido à dificuldade de eliminação dos fragmentos. A localização é um fator determinante na escolha terapêutica, não podendo ser ignorada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sugere que a LECO seria eficaz com energia alta e frequência acima de 120/min. Embora a frequência de ondas de choque possa influenciar a fragmentação, a densidade de 1100 UH e a distância pele-cálculo de 13 cm são fatores desfavoráveis que não são superados apenas por ajustes técnicos. A LECO tem eficácia limitada em cálculos duros e profundos, independentemente da energia utilizada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A URF é a melhor opção devido aos fatores desfavoráveis para LECO: posição em polo inferior, densidade de 1100 UH (> 1000 UH) e distância pele-cálculo de 13 cm (> 10 cm). A URF permite acesso direto ao cálculo, fragmentação a laser e alta taxa de sucesso mesmo em cálculos de polo inferior, sendo menos invasiva que a NLPC para cálculos de 14 mm.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que cálculos de 14 mm têm alta chance de eliminação espontânea. Isso é falso: a taxa de eliminação espontânea é de 55% para cálculos < 4 mm, 35% para 4-6 mm e apenas 8% para cálculos > 6 mm. Um cálculo de 14 mm tem probabilidade muito baixa de eliminação espontânea, sendo indicada a remoção ativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe parar cálcio e dieta pobre em oxalato para dissolução espontânea. Cálculos de oxalato de cálcio, os mais comuns, não são dissolvíveis por medidas dietéticas. A dissolução é possível apenas para cálculos de ácido úrico, com alcalinização da urina. Além disso, a restrição de cálcio na dieta pode até aumentar o risco de novos cálculos, pois o cálcio dietético se liga ao oxalato no intestino, reduzindo sua absorção.

Gabarito: letra C