Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Cólica nefrética: o papel da tomografia computadorizada sem contraste

Gabarito: letra B. Na suspeita de litíase urinária com ultrassom inconclusivo, a tomografia computadorizada (TC) helicoidal sem contraste é o exame de escolha, pois apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de cerca de 100% para cálculos, superando a urografia excretora (sensibilidade de 87%) e a ultrassonografia (sensibilidade de apenas 45% para cálculos ureterais). A TC sem contraste é rápida, não requer preparo e identifica cálculos radiopacos e radiotransparentes, sendo o padrão-ouro no diagnóstico da cólica nefrética.

A cólica nefrética é uma síndrome clínica caracterizada por dor lombar intensa e paroxística, que irradia para a virilha ou genitália, acompanhada frequentemente de náuseas, vômitos e hematúria. A causa mais comum é a obstrução do trato urinário por um cálculo, que distende a cápsula renal e desencadeia a dor. O diagnóstico é eminentemente clínico, mas a confirmação por imagem é essencial para orientar a conduta, avaliar o grau de obstrução e excluir diagnósticos diferenciais.

A ultrassonografia (US) é frequentemente o primeiro exame solicitado, por ser barata, não invasiva e livre de radiação. No entanto, sua sensibilidade para detectar cálculos ureterais é baixa (cerca de 45%), especialmente quando o cálculo é pequeno ou está localizado no ureter médio ou distal. Quando a US não identifica o cálculo, mas o quadro clínico é sugestivo, a TC sem contraste é o próximo passo indicado. A TC tem a vantagem de avaliar todo o trato urinário, identificar cálculos de qualquer composição (inclusive os radiotransparentes, como os de ácido úrico) e fornecer informações sobre o grau de hidronefrose e a presença de outras causas de dor abdominal.

A urografia excretora, embora historicamente utilizada, foi substituída pela TC na maioria dos serviços. Além de ser menos sensível que a TC, a urografia excretora requer o uso de contraste intravenoso, o que implica risco de nefrotoxicidade e reações alérgicas, e é um exame mais demorado. A ressonância magnética (RM) não é indicada como primeira escolha para a avaliação de cálculos, pois tem baixa sensibilidade para detectar cálculos ureterais, além de ser um exame caro e de menor disponibilidade. A cistoscopia é um exame invasivo, indicado para avaliação de patologias vesicais ou uretrais, e não para o diagnóstico de obstrução ureteral por cálculo. A urodinâmica avalia a função do trato urinário inferior, sendo útil no estudo de disfunções miccionais, e não na investigação de cólica nefrética.

A escolha do exame de imagem na cólica nefrética deve levar em conta a acurácia diagnóstica, a rapidez, a disponibilidade e os riscos para o paciente. A TC sem contraste reúne todas essas características, sendo o exame mais adequado quando a US não é conclusiva. A diretriz recomenda que a TC seja realizada em até 24 horas da suspeita diagnóstica, especialmente em pacientes com dor persistente, sinais de infecção ou dúvida diagnóstica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A urografia excretora tradicional não é mais sensível que a tomografia para cálculos ureterais. Na verdade, a TC sem contraste tem sensibilidade de 96%, enquanto a urografia excretora tem sensibilidade de 87%. Além disso, a urografia excretora requer o uso de contraste intravenoso, o que aumenta o risco de nefrotoxicidade e reações alérgicas, e é um exame mais demorado. A TC sem contraste é mais rápida, mais sensível e não utiliza contraste, sendo a melhor opção.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tomografia computadorizada sem contraste é o exame de escolha para a confirmação diagnóstica de cálculos ureterais, com sensibilidade de 96% e especificidade de cerca de 100%. Ela é rápida, não requer preparo, não utiliza contraste (que poderia diminuir a sensibilidade para cálculos pequenos) e identifica cálculos radiopacos e radiotransparentes. No caso descrito, em que a US não identificou o cálculo, a TC sem contraste é o próximo passo mais adequado para definir o diagnóstico e orientar a conduta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética (RM) estática (T2) não é a primeira escolha para a avaliação de cálculos ureterais. A RM tem baixa sensibilidade para detectar cálculos, especialmente os pequenos, e é um exame caro, demorado e de menor disponibilidade. A TC sem contraste é superior à RM para essa finalidade, sendo o exame de escolha na suspeita de litíase urinária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cistoscopia é um exame invasivo que permite a visualização direta da uretra e da bexiga, sendo indicada para avaliação de patologias vesicais, uretrais ou prostáticas. Não é o exame adequado para identificar obstrução mecânica ureteral por cálculo, pois não avalia os ureteres em sua totalidade. A TC sem contraste é o exame de imagem mais adequado para essa finalidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A urodinâmica é um exame que avalia a função do trato urinário inferior, incluindo a capacidade da bexiga, a pressão durante o enchimento e o esvaziamento, e a presença de obstrução funcional. Não é indicada para a avaliação de obstrução mecânica por cálculo ureteral, que é o caso descrito. A TC sem contraste é o exame de imagem mais adequado para essa finalidade.

Gabarito: letra B