Questão de Medicina — Urologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hiperplasia Prostática Benigna: avaliação inicial dos sintomas do trato urinário inferior

Gabarito: letra C. Na avaliação inicial de homem com sintomas do trato urinário inferior (STUI) sugestivos de hiperplasia prostática benigna (HPB), o próximo passo é caracterizar objetivamente o padrão miccional — urofluxometria, reavaliação do resíduo pós-miccional (RPM) e diário miccional — antes de qualquer tratamento ou exame invasivo. A urofluxometria é um exame não invasivo que mede o fluxo urinário, e o RPM já elevado (180 mL) deve ser confirmado e correlacionado com o diário miccional para orientar a conduta, conforme as diretrizes de urologia.

O paciente apresenta um quadro clássico de STUI misto: sintomas de esvaziamento (jato fraco, sensação de esvaziamento incompleto) e sintomas de armazenamento (urgência, noctúria, urge-incontinência). O IPSS de 19 indica sintomatologia moderada, e o RPM de 180 mL é elevado, mas ainda abaixo do limiar de 200 mL que sugere incontinência por transbordamento. A próstata aumentada e fibroelástica ao toque retal reforça a suspeita de HPB como causa da obstrução infravesical.

A avaliação inicial do homem com STUI deve ser graduada e não invasiva. As diretrizes recomendam, após a história clínica, exame físico e exames laboratoriais (urina tipo I, creatinina, PSA), a realização de urofluxometria com medida do RPM para documentar a obstrução e avaliar a função vesical. O diário miccional é fundamental para quantificar a frequência, noctúria e volumes urinários, ajudando a diferenciar causas de polaciúria e noctúria, como a poliúria noturna. Esses exames são o passo inicial para decidir entre tratamento clínico, cirúrgico ou necessidade de investigação adicional.

A urodinâmica completa é um exame invasivo, reservado para casos específicos: falha do tratamento clínico, dúvida diagnóstica, antes de cirurgia ou quando o tratamento clínico apresenta risco. Não é o primeiro passo na avaliação inicial. A cistoscopia é indicada para excluir outras causas de obstrução (estenose de uretra, tumor de bexiga) em situações específicas, como hematúria, história de cirurgia pélvica ou suspeita de patologia vesical — não é rotina na avaliação inicial de STUI sem hematúria. O tratamento imediato sem exames adicionais é inadequado, pois a caracterização do padrão miccional é essencial para escolher a terapia correta (alfabloqueador, anticolinérgico, inibidor da 5α-redutase ou combinação).

A ultrassonografia de vias urinárias é útil para avaliar o volume prostático, o RPM e excluir hidronefrose, mas a prostatectomia diagnóstica não existe como procedimento diagnóstico — a biópsia prostática é indicada por suspeita de câncer (PSA elevado, nódulo ao toque), não para diagnóstico de HPB. O próximo passo, portanto, é a avaliação funcional não invasiva do trato urinário inferior.

A pegadinha desta questão está em confundir a avaliação inicial com exames invasivos ou tratamentos definitivos. O candidato pode ser tentado a solicitar urodinâmica ou cistoscopia precocemente, mas as diretrizes são claras: a urofluxometria com RPM e o diário miccional são os exames de primeira linha para caracterizar o padrão miccional e guiar a conduta inicial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A urodinâmica completa é um exame invasivo que mede pressões vesicais, abdominais e do detrusor durante o enchimento e a micção. É indicada apenas em situações específicas: falha do tratamento clínico, história confusa, antes de tratamento cirúrgico ou quando o tratamento clínico apresenta risco ao paciente. Na avaliação inicial de um paciente com STUI e suspeita de HPB, sem falha terapêutica prévia, a urodinâmica não é o próximo passo. O erro está em solicitar um exame invasivo antes da avaliação funcional não invasiva (urofluxometria e RPM).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ultrassonografia de vias urinárias é um exame útil para avaliar o volume prostático, o RPM e excluir hidronefrose, mas a prostatectomia diagnóstica não existe como procedimento para diagnóstico. A prostatectomia é um tratamento cirúrgico para HPB, e a biópsia prostática é o método diagnóstico para câncer de próstata, indicada por suspeita clínica (PSA elevado, nódulo ao toque retal). A alternativa mistura um exame de imagem válido com um procedimento cirúrgico inadequado como etapa diagnóstica inicial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A urofluxometria é um exame não invasivo que mede o fluxo urinário, avaliando a presença de obstrução infravesical. A reavaliação do RPM (já elevado em 180 mL) é essencial para confirmar o esvaziamento vesical inadequado. O diário miccional é um instrumento fundamental para caracterizar o padrão miccional, quantificando frequência, noctúria e volumes urinários, ajudando a diferenciar causas de polaciúria e noctúria. Esses três elementos — urofluxometria, RPM e diário miccional — compõem a avaliação funcional inicial recomendada pelas diretrizes para homens com STUI, antes de qualquer tratamento ou exame invasivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cistoscopia é um exame invasivo que visualiza diretamente a uretra e a bexiga. É indicada para excluir outras causas de obstrução (estenose de uretra, tumor de bexiga, cálculo vesical) em situações específicas, como hematúria, história de cirurgia pélvica, radioterapia ou suspeita de patologia vesical. No paciente descrito, que nega hematúria e não tem história de cirurgia pélvica, a cistoscopia não é o próximo passo na avaliação inicial. A alternativa erra ao indicar um exame invasivo sem indicação clínica clara.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar tratamento medicamentoso imediato sem exames adicionais é inadequado. Embora o paciente tenha sintomas moderados (IPSS 19) e RPM elevado, a caracterização do padrão miccional é essencial para escolher a terapia correta. O alfabloqueador é a primeira linha para sintomas de esvaziamento, mas o anticolinérgico é indicado para sintomas de bexiga hiperativa, e a combinação deve ser baseada na avaliação funcional. Além disso, é necessário excluir outras causas de STUI (infecção, estenose, tumor) antes de iniciar tratamento. A alternativa ignora a necessidade de avaliação diagnóstica inicial.

Gabarito: letra C — a urofluxometria, a reavaliação do RPM e o diário miccional são os exames não invasivos de primeira linha para caracterizar o padrão miccional e guiar a conduta inicial em homens com STUI sugestivos de HPB.