Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Cefaleia pós-punção dural: manejo terapêutico

Gabarito: letra D. A cefaleia ortostática no 2º dia pós-herniorrafia sob raquianestesia é a clássica cefaleia pós-punção dural (CPPD), causada pela hipotensão liquórica decorrente do vazamento de líquido pelo orifício da punção. O tratamento inicial consiste em hidratação, repouso e cafeína; se refratária, o blood patch epidural autólogo é a terapia definitiva — exatamente o que a alternativa D descreve.

A cefaleia pós-punção dural é uma complicação bem conhecida da anestesia raquidiana e da punção lombar diagnóstica. A fisiopatologia é a hipotensão liquórica: o líquido cefalorraquidiano (LCR) vaza pelo orifício deixado pela agulha na dura-máter, reduzindo a pressão intracraniana. Quando o paciente assume a posição ortostática, o cérebro "desce" dentro do crânio, tracionando as meninges e os nervos cranianos — daí a dor que piora ao ficar em pé e melhora ao deitar. O quadro clássico é o descrito no enunciado: cefaleia intensa, ortostática, que surge 24 a 48 horas após o procedimento.

O manejo é escalonado. Medidas conservadoras — repouso em decúbito, hidratação vigorosa e analgésicos — são a primeira linha. A cafeína, por via oral ou endovenosa, é um adjuvante clássico por seu efeito vasoconstritor cerebral, que reduz o volume do leito vascular e compensa parcialmente a hipotensão liquórica. Quando a cefaleia persiste por mais de 24 a 48 horas apesar do tratamento clínico, ou quando é muito intensa, indica-se o blood patch epidural: coleta-se sangue autólogo do paciente e injeta-se no espaço epidural, formando um coágulo que sela o orifício da dura-máter, interrompendo o vazamento de LCR. O procedimento tem alta taxa de sucesso (acima de 80% na primeira tentativa) e é considerado o tratamento definitivo da CPPD refratária.

A distinção crucial é entre a CPPD e outras cefaleias pós-operatórias. A cefaleia por hipotensão liquórica tem caráter ortostático — piora em até 15 minutos após sentar ou ficar em pé e melhora ao deitar —, enquanto a cefaleia por hipertensão liquórica ou por neoplasia é holocraniana, piora pela manhã e com esforço físico, e não melhora com o decúbito. Essa diferença é o critério que separa o diagnóstico correto das armadilhas da questão.

A banca explora exatamente a confusão entre hipotensão e hipertensão liquórica: quem pensa em "pressão alta no crânio" pode ser tentado a "aliviar a pressão" com uma punção lombar — o oposto do que se deve fazer. Na CPPD, a pressão está baixa, e a punção lombar só pioraria o vazamento. Guarde a fronteira: cefaleia ortostática = hipotensão liquórica = tratar com hidratação, cafeína e, se preciso, blood patch; cefaleia que piora de manhã e com esforço = hipertensão liquórica = investigar com imagem e considerar punção diagnóstica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Analgésicos simples e alta podem ser parte do tratamento inicial, mas não são a "melhor opção terapêutica" para uma cefaleia intensa no 2º dia de pós-operatório. A conduta adequada inclui hidratação, repouso e cafeína, com blood patch se refratária. A alternativa é incompleta e subestima a gravidade do quadro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Punção lombar para aliviar pressão é um erro grave. Na CPPD, a pressão liquórica está baixa (hipotensão), não alta. A punção lombar adicional aumentaria o vazamento de LCR, piorando a cefaleia. Essa alternativa inverte o mecanismo fisiopatológico — é a armadilha clássica da questão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Corticoide endovenoso não é o tratamento da cefaleia pós-punção dural. Corticoides são usados em outras cefaleias, como a arterite de células gigantes ou a hipertensão intracraniana idiopática, mas não têm papel no manejo da CPPD. Não há evidência de benefício nesse contexto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta e escalonada. A hidratação e a cafeína são medidas de primeira linha para a CPPD; o blood patch epidural autólogo é o tratamento definitivo para os casos refratários. A alternativa descreve exatamente o manejo recomendado: iniciar com medidas conservadoras e, se não houver resposta, partir para o procedimento que sela o vazamento de LCR.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Repetir raquianestesia não tem nenhuma indicação terapêutica e seria iatrogênico: criaria um novo orifício na dura-máter, agravando ainda mais a hipotensão liquórica e a cefaleia. É uma alternativa absurda do ponto de vista clínico.

Gabarito: letra D