Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Rejeição crônica em transplante hepático: ductopenia e arteriopatia obliterante

Gabarito: letra C. O quadro clínico-laboratorial descrito — disfunção tardia do enxerto (4 anos pós-transplante), com elevação discreta de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e GGT) e bilirrubinas, sem sinais infecciosos — associado à histologia com fibrose portal progressiva, ductopenia e arteriopatia obliterante é o padrão clássico de rejeição crônica do enxerto hepático. O diagnóstico é essencialmente histopatológico, e a tríade ductopenia + arteriopatia obliterante + fibrose é o achado definidor, conforme os critérios de Banff.

A rejeição crônica (RC) é a principal causa de perda tardia do enxerto após transplante hepático, ocorrendo em cerca de 5 a 10% dos pacientes. Diferentemente da rejeição aguda, que costuma se manifestar nas primeiras semanas com elevação importante de transaminases e resposta a pulsos de corticoides, a RC tem início insidioso, meses a anos após o transplante, com padrão colestático (elevação de FA, GGT e bilirrubinas) e transaminases apenas discretamente elevadas. O diagnóstico não pode ser feito apenas por critérios clínicos ou bioquímicos — é essencialmente histopatológico, e a biópsia hepática é o padrão-ouro.

A histologia da rejeição crônica é caracterizada por três elementos principais: (1) ductopenia — perda progressiva dos ductos biliares, que na fase tardia acomete mais de 50% dos espaços portais; (2) arteriopatia obliterante — lesão da íntima das artérias do enxerto, com hiperplasia da íntima e obliteração focal, que compromete o fluxo sanguíneo; e (3) fibrose progressiva, que pode evoluir para cirrose do enxerto. Esses achados são distintos da rejeição aguda, que se caracteriza por infiltrado inflamatório portal e lesão dos ductos biliares e endotélio venoso, sem a obliteração arterial e a perda ductal progressiva.

O caso clínico apresentado é um exemplo típico: paciente com transplante hepático há 4 anos, com disfunção crônica do enxerto, sem sinais infecciosos, e biópsia mostrando exatamente a tríade histológica da RC. A ausência de febre e o padrão colestático crônico afastam rejeição aguda e infecção; a histologia com ductopenia e arteriopatia obliterante não é compatível com hepatite autoimune (que teria hepatite de interface com infiltrado linfoplasmocitário) nem com toxicidade por imunossupressor (que costuma cursar com outras alterações, como microangiopatia ou esteatose, e não com arteriopatia obliterante).

A distinção entre rejeição aguda e crônica é o ponto central desta questão. A rejeição aguda é um processo inflamatório celular, mediado por linfócitos T, que ocorre majoritariamente nas primeiras 6 semanas pós-transplante (64% dos casos), com elevação de transaminases e resposta a corticoides em altas doses. A rejeição crônica é um processo fibro-obliterativo, mediado por mecanismos imunológicos e não imunológicos, que leva à perda progressiva de ductos biliares e à arteriopatia obliterante, sendo a principal causa de perda tardia do enxerto. A tabela abaixo resume as diferenças:

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a rejeição crônica não se manifesta com o quadro clássico de rejeição aguda (febre, dor abdominal, elevação importante de transaminases). O padrão colestático discreto, com histologia mostrando ductopenia e arteriopatia obliterante, é o achado que fecha o diagnóstico. Guarde a tríade histológica da RC: ductopenia + arteriopatia obliterante + fibrose — é exatamente nela que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rejeição aguda ocorre majoritariamente nas primeiras 6 semanas após o transplante (64% dos casos), com elevação de transaminases e sinais inflamatórios (febre, dor abdominal). O paciente está há 4 anos pós-transplante, com padrão colestático e histologia mostrando ductopenia e arteriopatia obliterante — achados típicos de rejeição crônica, não aguda. A rejeição aguda teria infiltrado inflamatório portal e lesão ductal, mas não a obliteração arterial e a perda ductal progressiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A infecção viral crônica (hepatite B ou C) poderia causar disfunção do enxerto, mas o paciente não tem sinais infecciosos e a histologia não mostra hepatite de interface com infiltrado inflamatório mononuclear típico de hepatite viral. A tríade ductopenia + arteriopatia obliterante + fibrose é específica de rejeição crônica, não de infecção viral. Além disso, a elevação discreta de enzimas canaliculares com transaminases pouco alteradas é mais compatível com colestase crônica da RC do que com hepatite viral.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A rejeição crônica é a principal causa de perda tardia do enxerto hepático, ocorrendo em 5 a 10% dos pacientes. O diagnóstico é essencialmente histopatológico, e a tríade ductopenia + arteriopatia obliterante + fibrose portal progressiva é o achado definidor. O quadro clínico-laboratorial — disfunção tardia (4 anos), padrão colestático (FA, GGT e bilirrubinas elevadas), transaminases discretamente elevadas e ausência de sinais infecciosos — é exatamente o esperado na RC. A biópsia hepática é o padrão-ouro para o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hepatite autoimune é uma doença inflamatória crônica do fígado, caracterizada por hepatite de interface com infiltrado linfoplasmocitário, elevação de transaminases e hipergamaglobulinemia. Não causa arteriopatia obliterante nem ductopenia como achados principais. No contexto de transplante hepático, a recorrência de hepatite autoimune é possível, mas a histologia descrita (ductopenia + arteriopatia obliterante) é específica de rejeição crônica, não de hepatite autoimune.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A toxicidade por imunossupressor (como tacrolimo ou ciclosporina) pode causar disfunção renal, neurotoxicidade, diabetes e outras alterações, mas não cursa com o padrão histológico de ductopenia e arteriopatia obliterante. A toxicidade hepática por imunossupressores é rara e geralmente se manifesta com outras alterações (como esteatose ou colestase), não com a tríade típica de rejeição crônica. Além disso, o paciente está em uso crônico de imunossupressão, e a disfunção do enxerto com esse padrão histológico é muito mais sugestiva de RC.

Gabarito: letra C — rejeição crônica.