Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Rejeição aguda celular no transplante renal

Gabarito: letra D. O quadro clínico (dor no enxerto, oligúria, aumento da creatinina aos 10 dias de pós-operatório) associado à biópsia com infiltrado linfocitário intersticial e endovasculite é o padrão clássico da rejeição aguda celular mediada por linfócitos T — a forma mais comum de rejeição no primeiro trimestre pós-transplante. O diagnóstico é essencialmente histológico, e o achado de linfócitos invadindo o interstício tubular e a parede vascular (endotelialite) é o que diferencia essa entidade das demais alternativas.

A rejeição aguda celular (RAC) é uma resposta imune do receptor contra o enxerto, mediada principalmente por linfócitos T citotóxicos (CD8+) e auxiliares (CD4+). Esses linfócitos reconhecem os antígenos de histocompatibilidade (HLA) do doador como estranhos, proliferam e migram para o enxerto, onde causam lesão tecidual. O quadro clínico é inespecífico — febre, dor no local, redução do débito urinário e piora da função renal — e o diagnóstico definitivo depende da biópsia do enxerto. No exame histológico, os achados característicos são o infiltrado inflamatório intersticial (predominantemente linfocitário) e a endovasculite (inflamação da parede dos vasos sanguíneos), que correspondem à tubulite e à endotelialite descritas na literatura. É importante destacar que a RAC costuma responder bem ao tratamento com pulsoterapia com corticosteroides, sendo essa uma das principais diferenças práticas em relação à rejeição humoral.

A rejeição aguda humoral (ou mediada por anticorpos), por outro lado, é causada por anticorpos anti-HLA do doador (DSA) e se manifesta histologicamente por inflamação microvascular (capilarite peritubular e glomerulite), frequentemente com deposição de C4d na imunofluorescência. A presença de infiltrado linfocitário intersticial e endovasculite, como no enunciado, aponta para o mecanismo celular, não o humoral. Já a rejeição hiperaguda ocorre em minutos a horas após o transplante, devido a anticorpos pré-formados, e cursa com trombose vascular e necrose, sendo um evento raro na prática atual. A necrose tubular aguda (NTA) é uma causa de disfunção inicial do enxerto, mas seu padrão histológico é de lesão tubular (necrose e descamação de células epiteliais), sem infiltrado inflamatório significativo. Por fim, a nefrotoxicidade por tacrolimo (inibidor de calcineurina) é um diagnóstico diferencial importante, mas costuma se manifestar com disfunção renal sem os achados inflamatórios da rejeição, e a biópsia mostra lesão tubular e arteriolar específica, não infiltrado linfocitário com endovasculite.

A distinção entre os tipos de rejeição é fundamental para a conduta terapêutica. Enquanto a rejeição celular é tratada com corticosteroides em altas doses (pulsoterapia), a rejeição humoral exige abordagens como plasmaférese, imunoglobulina intravenosa e depleção de linfócitos B. A biópsia renal é o padrão-ouro para essa diferenciação, e a classificação de Banff é o sistema utilizado para graduar a gravidade da rejeição. Na prática clínica, a suspeita de rejeição aguda deve levar à exclusão de causas pré-renais (hipovolemia) e pós-renais (estenose de artéria renal, obstrução ureteral), além de infecção, antes da realização da biópsia.

A pegadinha desta questão está em associar o quadro clínico (disfunção do enxerto aos 10 dias) com o diagnóstico histológico. O candidato pode ser tentado a escolher a rejeição humoral ou a NTA, mas o achado de infiltrado linfocitário intersticial e endovasculite é patognomônico da rejeição celular. Guarde essa correlação: infiltrado linfocitário + endotelialite = rejeição celular; inflamação microvascular + C4d = rejeição humoral.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rejeição hiperaguda ocorre em minutos a horas após o transplante, mediada por anticorpos pré-formados contra o doador (ABO, HLA ou endotélio). O quadro é de trombose vascular, hemorragia e necrose, com falência imediata do enxerto. No caso, o paciente apresenta disfunção aos 10 dias, e a biópsia mostra infiltrado linfocitário, não o padrão trombótico da hiperaguda.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A rejeição aguda humoral é mediada por anticorpos anti-HLA do doador e se caracteriza histologicamente por inflamação microvascular (capilarite peritubular, glomerulite), com frequente deposição de C4d. O infiltrado linfocitário intersticial e a endovasculite descritos no enunciado são típicos da rejeição celular, não da humoral. Além disso, a rejeição humoral costuma ocorrer em pacientes sensibilizados e responde a tratamento com plasmaférese e imunoglobulina, diferente da abordagem da rejeição celular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A necrose tubular aguda (NTA) é uma causa comum de disfunção inicial do enxerto, especialmente em rins de doadores falecidos, mas seu diagnóstico histológico é de lesão tubular (necrose, descamação de células epiteliais, cilindros), sem infiltrado inflamatório intersticial significativo nem endovasculite. O quadro clínico pode ser semelhante, mas a biópsia é o diferencial.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A rejeição aguda celular mediada por linfócitos T é a forma mais comum de rejeição no primeiro trimestre pós-transplante. O quadro clínico de dor no enxerto, oligúria e aumento da creatinina, associado ao achado histológico de infiltrado linfocitário intersticial e endovasculite, é o padrão clássico dessa entidade. Os linfócitos T reconhecem os antígenos HLA do doador, proliferam e invadem o interstício tubular e a parede vascular, causando a lesão. O tratamento é feito com pulsoterapia com corticosteroides, com boa resposta na maioria dos casos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A nefrotoxicidade por tacrolimo (inibidor de calcineurina) é um diagnóstico diferencial importante de disfunção do enxerto, mas o padrão histológico é de lesão tubular e arteriolar (vacuolização isométrica, hialinose arteriolar), sem infiltrado inflamatório linfocitário intersticial nem endovasculite. Além disso, a nefrotoxicidade costuma cursar com níveis séricos elevados do fármaco e não responde a pulsoterapia com corticosteroides.

Gabarito: letra D