Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Fechamento de portais em videolaparoscopia: prevenção de hérnia incisional

Gabarito: letra E. O fechamento sistemático da fáscia (aponeurose) é recomendado para portais de ≥ 10-12 mm, especialmente na linha média, pois o risco de hérnia incisional nesses locais é significativo — e é exatamente essa conduta que a alternativa correta descreve. A conduta se baseia no princípio cirúrgico de que defeitos aponeuróticos maiores que 10 mm devem ser suturados para prevenir hérnias, conforme consenso na cirurgia laparoscópica.

A hérnia no sítio do trocarte é uma complicação conhecida da cirurgia laparoscópica, com incidência que varia conforme o diâmetro do portal, a localização e os fatores do paciente. O mecanismo é simples: o trocarte atravessa todas as camadas da parede abdominal, e, ao retirá-lo, fica um defeito na aponeurose que, se não for suturado, pode permitir a protrusão de conteúdo abdominal — formando a hérnia. O risco não é uniforme: portais menores, de 5 mm, raramente herniam, mas não é correto afirmar que "nunca" herniam, pois há relatos na literatura. Já portais de 10 mm ou mais, sobretudo na linha média (região umbilical, epigástrica), apresentam risco aumentado, justificando o fechamento fascial sistemático.

A decisão de fechar a fáscia não depende apenas do tamanho do portal, mas também de fatores do paciente. Em obesos, por exemplo, o risco é maior, não menor, porque a pressão intra-abdominal é cronicamente elevada e a cicatrização é prejudicada pelo tecido adiposo — o que torna a alternativa C incorreta. O fechamento apenas cutâneo (alternativa B) é insuficiente, pois deixa o defeito aponeurótico aberto, exatamente o que se quer evitar. Já o uso profilático de tela de polipropileno (alternativa D) não é rotina: é reservado a situações específicas, como pacientes de altíssimo risco ou hérnias já formadas, e não há evidência suficiente para indicar tela em todos os fechamentos de portal.

Na prática, a conduta recomendada é: portais de 5 mm — fechamento apenas cutâneo, na maioria dos casos; portais de 10-12 mm — fechamento fascial sistemático, principalmente se localizados na linha média; portais maiores ou com manipulação extensa — fechamento fascial obrigatório. Essa distinção por diâmetro e localização é o critério que separa as alternativas corretas das incorretas nesta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que portais de 5 mm nunca herniam. O erro está na palavra "nunca": o risco é baixo, mas não é zero. Há relatos na literatura de hérnias em portais de 5 mm, especialmente em situações de manipulação prolongada ou em pacientes com fatores de risco. O correto é afirmar que o risco é baixo e que, na maioria dos casos, o fechamento fascial não é necessário — mas não se pode afirmar que nunca ocorre.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o fechamento cutâneo é suficiente. Isso é verdade apenas para portais pequenos (5 mm), mas não para portais maiores. O fechamento apenas da pele deixa o defeito aponeurótico aberto, permitindo a formação de hérnia. A conduta correta é fechar a fáscia em portais ≥ 10-12 mm, especialmente na linha média, e depois fechar a pele. A alternativa generaliza uma conduta que só se aplica a um subgrupo de portais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que em obesos o risco é menor. Na verdade, é o oposto: obesos têm risco maior de hérnia incisional, pois apresentam pressão intra-abdominal cronicamente elevada, cicatrização prejudicada e maior tensão na parede abdominal. A obesidade é um fator de risco bem estabelecido para hérnias incisionais, incluindo as do sítio do trocarte. A alternativa inverte a relação de risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o uso de tela de polipropileno profilática é rotina. Isso não é verdade: a tela profilática não é indicada de rotina no fechamento de portais laparoscópicos. Seu uso é reservado a situações específicas, como pacientes de altíssimo risco (ex.: hérnia prévia, doenças do colágeno) ou no reparo de hérnias já formadas. A conduta padrão é a sutura fascial simples com fio inabsorvível, não a colocação de tela. A alternativa superestima a indicação da tela.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que portais ≥ 10-12 mm devem ter fechamento fascial sistemático, principalmente em linha média. Isso está correto e reflete a recomendação consensual: o risco de hérnia incisional aumenta com o diâmetro do portal, e a linha média (região umbilical, epigástrica) é o local de maior risco, pois a aponeurose é mais tensionada e há menos tecido de proteção. O fechamento sistemático da fáscia nesses casos é a conduta padrão para prevenir hérnias. A alternativa espelha exatamente a recomendação da cirurgia laparoscópica.

Gabarito: letra E — portais ≥ 10-12 mm devem ter fechamento fascial sistemático, principalmente em linha média.