Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Apendicite aguda complicada: estratégia de acesso laparoscópico

Gabarito: letra E. Em paciente obesa (IMC 42) com plastrão e abscesso apendicular, a melhor estratégia de acesso inicial é o acesso aberto supraumbilical com introdução de trocarte sob visão direta (técnica de Hasson), pois evita a punção cega com agulha de Veress, que apresenta maior risco de lesão visceral e vascular nesse cenário. A literatura cirúrgica recomenda o acesso aberto em pacientes com abdome distendido, cirurgias prévias ou obesidade mórbida, como é o caso.

A apendicite aguda é a principal emergência cirúrgica mundial, e seu quadro clássico é a dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita, acompanhada de hiporexia, náuseas e febre. Quando o diagnóstico é tardio, pode evoluir para complicações como plastrão (bloqueio do processo inflamatório por estruturas adjacentes) e abscesso, que é uma coleção purulenta localizada. Nesse cenário, a tomografia computadorizada é o exame de maior acurácia para confirmar o diagnóstico e avaliar complicações.

O tratamento da apendicite complicada com abscesso é inicialmente conservador, com antibioticoterapia e drenagem guiada, se necessário. A cirurgia de urgência é indicada em casos de peritonite difusa, perfuração livre ou sepse. Quando se opta pela abordagem laparoscópica, a escolha do acesso inicial é crucial para evitar complicações iatrogênicas.

A técnica de Hasson (acesso aberto) consiste em realizar uma incisão na linha média supraumbilical, dissecar a aponeurose e o peritônio sob visão direta, e introduzir o trocarte sem pneumoperitônio prévio. Essa técnica é preferível em pacientes obesos, com distensão abdominal, cirurgias abdominais prévias ou quando há risco de aderências, pois permite a entrada segura na cavidade peritoneal, evitando a punção cega com agulha de Veress, que pode lesar vísceras ou vasos.

A punção cega com agulha de Veress (alternativa A) é a técnica mais comum, mas apresenta risco de lesão vascular ou visceral, especialmente em pacientes obesos, onde a distância entre a pele e os grandes vasos é menor e a anatomia é distorcida. O trocarte óptico infraumbilical sem pneumoperitônio (alternativa B) também é uma técnica de acesso, mas a posição infraumbilical pode ser inadequada em pacientes com plastrão ou abscesso na fossa ilíaca direita, além de não ser a primeira escolha em obesos. A primeira punção em fossa ilíaca direita (alternativa C) é contraindicada, pois é exatamente a região do plastrão e abscesso, aumentando o risco de lesão do processo inflamatório e de contaminação. O elevador de parede de rotina (alternativa D) é uma técnica alternativa, mas não é a mais recomendada como primeira opção, especialmente em obesos, onde a elevação da parede pode ser difícil e o pneumoperitônio é necessário para uma boa visualização.

Portanto, a alternativa E é a mais segura e adequada para o caso apresentado, pois o acesso aberto supraumbilical permite a entrada na cavidade peritoneal sob visão direta, minimizando o risco de complicações.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A punção umbilical padrão com agulha de Veress é uma técnica de acesso fechado, que consiste na inserção cega da agulha na cavidade peritoneal para insuflação de CO2. Em pacientes obesos, essa técnica apresenta maior risco de lesão de vasos retroperitoneais e vísceras ocas, pois a distância entre a pele e os grandes vasos é menor e a anatomia é distorcida. Além disso, em casos de plastrão e abscesso, a punção cega pode lesar o processo inflamatório e causar contaminação. Portanto, não é a melhor estratégia de acesso inicial nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O trocarte óptico infraumbilical sem pneumoperitônio é uma técnica de acesso que utiliza um trocarte com óptica para visualizar as camadas da parede abdominal durante a inserção. Embora seja uma alternativa ao acesso fechado, a posição infraumbilical pode ser inadequada em pacientes com plastrão ou abscesso na fossa ilíaca direita, pois a entrada pode ser dificultada pela distensão abdominal e pela presença de aderências. Além disso, em obesos, a visualização das camadas pode ser prejudicada pela espessura da parede, aumentando o risco de complicações. Portanto, não é a melhor estratégia de acesso inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A primeira punção em fossa ilíaca direita é contraindicada nesse caso, pois é exatamente a região do plastrão e abscesso. A punção nessa área pode lesar o processo inflamatório, causar contaminação da cavidade peritoneal e aumentar o risco de complicações, como sangramento e fístulas. Além disso, a presença de aderências e inflamação local pode dificultar a entrada do trocarte e aumentar o risco de lesão de estruturas adjacentes. Portanto, essa alternativa é claramente inadequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O elevador de parede de rotina, também conhecido como técnica de Laparolift, é uma alternativa ao pneumoperitônio, que utiliza um dispositivo para elevar a parede abdominal e criar espaço para a cirurgia. Embora seja uma técnica válida em alguns casos, não é a mais recomendada como primeira opção, especialmente em pacientes obesos, onde a elevação da parede pode ser difícil e o pneumoperitônio é necessário para uma boa visualização e exposição. Além disso, essa técnica pode não ser suficiente para uma cirurgia segura em casos de plastrão e abscesso, onde a visualização adequada é essencial. Portanto, não é a melhor estratégia de acesso inicial.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O acesso aberto supraumbilical com introdução de trocarte sob visão direta, também conhecido como técnica de Hasson, é a melhor estratégia de acesso inicial nesse caso. Essa técnica consiste em realizar uma incisão na linha média supraumbilical, dissecar a aponeurose e o peritônio sob visão direta, e introduzir o trocarte sem pneumoperitônio prévio. Ela é preferível em pacientes obesos, com distensão abdominal, cirurgias abdominais prévias ou quando há risco de aderências, pois permite a entrada segura na cavidade peritoneal, evitando a punção cega com agulha de Veress, que pode lesar vísceras ou vasos. Além disso, a posição supraumbilical é mais adequada para acessar a cavidade peritoneal em pacientes obesos, pois a distância entre a pele e os grandes vasos é maior nessa região. Portanto, essa é a alternativa correta.

Gabarito: letra E