Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Colecistite aguda na gestação: conduta cirúrgica

Gabarito: letra C. Em gestante com colecistite aguda (sinal de Murphy, febre, leucocitose e US com paredes espessadas), a conduta de escolha é a colecistectomia laparoscópica durante a mesma internação, com pressão de pneumoperitônio de 10–12 mmHg e decúbito com leve inclinação à esquerda — a cirurgia precoce reduz complicações maternas e fetais sem aumentar o risco quando comparada ao tratamento conservador adiado. A laparoscopia é segura na gestação, desde que respeitadas as adaptações fisiológicas (pressão baixa e deslocamento uterino).

A colecistite aguda é a complicação mais comum da litíase biliar e, na gestante, é a segunda causa de abdome agudo não obstétrico. O diagnóstico é clínico-laboratorial e ultrassonográfico: dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy (pausa inspiratória à palpação profunda), febre, leucocitose com desvio à esquerda e, no US, espessamento parietal da vesícula com líquido pericolecístico. A classificação de Tóquio (2018) gradua a gravidade em leve (I), moderada (II) e grave (III), orientando a urgência da intervenção.

Historicamente, a conduta conservadora com cirurgia adiada para o puerpério foi defendida pelo receio de teratogenicidade e abortamento. Contudo, evidências atuais mostram que o adiamento aumenta o risco de recorrência, colangite, pancreatite, perfuração e parto prematuro. A colecistectomia laparoscópica precoce (na mesma internação) é segura em qualquer trimestre, com taxas de perda fetal e complicações maternas semelhantes às da população não gestante. A laparotomia fica reservada a casos de impossibilidade técnica ou contraindicação à laparoscopia.

Na laparoscopia em gestantes, três adaptações são essenciais: (1) pressão de pneumoperitônio reduzida (10–12 mmHg, idealmente 10–12, evitando 15 mmHg), para minimizar a compressão da veia cava e a redução do retorno venoso; (2) decúbito com leve inclinação à esquerda (posição de decúbito lateral esquerdo), que desloca o útero gravídico para a esquerda, aliviando a compressão aortocava e preservando a perfusão uteroplacentária; (3) acesso seguro à cavidade, preferencialmente por técnica aberta (Hasson) ou com agulha de Veress em ponto mais cranial, conforme a altura uterina. A monitorização fetal intraoperatória é recomendada após a viabilidade (a partir de 24 semanas), mas não é obrigatória antes disso.

A CPRE é indicada apenas quando há coledocolitíase ou colangite associada (tríade de Charcot, icterícia, dilatação de vias biliares), não como tratamento da colecistite isolada. A colecistostomia percutânea é alternativa em pacientes graves (Tokyo III) ou com contraindicação cirúrgica, não sendo a primeira escolha na gestante estável. O adiamento para o puerpério é conduta superada, associada a maior morbidade. A via laparotômica não é preferencial, pois a laparoscopia é factível e segura na gestação.

A pegadinha central desta questão é a associação automática entre gestação e "risco cirúrgico aumentado", levando o candidato a escolher o adiamento ou a via aberta. A banca explora exatamente o contrário do que a literatura atual preconiza: a cirurgia precoce por via laparoscópica, com as adaptações de pressão e posicionamento, é a conduta correta. Guarde o tripé: mesma internação + laparoscopia + pneumoperitônio 10–12 mmHg + decúbito lateral esquerdo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Adiar a cirurgia para o puerpério imediato é conduta superada. O tratamento conservador na colecistite aguda da gestante associa-se a maior taxa de recorrência, complicações biliares (colangite, pancreatite, perfuração) e parto prematuro. A cirurgia precoce, na mesma internação, é segura e recomendada em qualquer trimestre.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colecistectomia laparotômica não é a via de escolha na gestante. A laparoscopia é segura e factível, com menor dor, menor tempo de internação e menor risco de hérnia incisional. A laparotomia fica reservada a casos de impossibilidade técnica, peritonite difusa avançada ou instabilidade hemodinâmica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colecistectomia laparoscópica durante a mesma internação, com pressão de pneumoperitônio de 10–12 mmHg e decúbito com leve inclinação à esquerda, é a conduta de escolha. A pressão reduzida minimiza a compressão da veia cava e o decúbito lateral esquerdo desloca o útero, preservando o retorno venoso e a perfusão uteroplacentária. A cirurgia precoce reduz complicações maternas e fetais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A CPRE é indicada apenas na suspeita de coledocolitíase ou colangite (icterícia, dilatação de vias biliares, tríade de Charcot). Na colecistite aguda isolada, sem comprometimento das vias biliares, a CPRE não tem papel e adiciona risco desnecessário. A colecistectomia não deve ser adiada para o puerpério.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A colecistostomia percutânea é alternativa para pacientes graves (Tokyo III) ou com contraindicação cirúrgica absoluta. Na gestante estável com colecistite aguda, a colecistectomia é o tratamento definitivo; a colecistostomia seria medida de exceção, não a conduta de primeira linha.

Gabarito: letra C