Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Estenose pilórica benigna: tratamento cirúrgico

Gabarito: letra E. Para estenose pilórica benigna, refratária ao tratamento clínico e com acometimento do bulbo duodenal, a cirurgia de escolha é a antropilorectomia com anastomose gastroduodenal terminoterminal (gastrectomia distal com reconstrução à Billroth I). As demais opções são inadequadas por não ressecarem a área estenosada ou por serem procedimentos de exceção/derivação, não indicados como tratamento definitivo nesse cenário.

A estenose pilórica é uma complicação tardia da úlcera péptica, caracterizada por fibrose e cicatrização que estreitam o canal pilórico e o bulbo duodenal, impedindo o esvaziamento gástrico. No caso descrito, a paciente já foi tratada para H. pylori (negativado) e usa IBP, mas evoluiu com obstrução fixa — ou seja, a estenose é orgânica e irreversível, não funcional. Nessa situação, o tratamento endoscópico (dilatação) tem altas taxas de recorrência e a cirurgia é o tratamento definitivo.

O princípio do tratamento cirúrgico é ressecar a zona estenosada (antro + piloro + porção proximal do duodeno) e restabelecer o trânsito gastrintestinal. A gastrectomia distal (antropilorectomia) com anastomose gastroduodenal terminoterminal (Billroth I) cumpre exatamente esse papel: remove o piloro fibrótico e reconecta o coto gástrico diretamente ao duodeno, preservando o trajeto fisiológico do alimento. É a operação clássica para estenose pilórica benigna em pacientes com boas condições clínicas.

As alternativas incorretas representam procedimentos que ou não tratam a causa (dilatação, derivação), ou são tecnicamente inadequados para o caso (piloroplastia sem ressecção, hemigastrectomia com reconstrução ao duodeno que não remove o buldo duodenal estenosado). A escolha da reconstrução (Billroth I vs. Billroth II) depende da extensão da estenose duodenal: se o bulbo estiver muito comprometido, pode ser necessário Billroth II (gastrojejunostomia), mas a descrição do caso (estenose incluindo o bulbo, mas sem detalhar extensão) favorece a ressecção com anastomose terminoterminal, que é a opção que melhor se alinha ao princípio de ressecar a área doente.

Guarde o critério decisivo: estenose orgânica benigna → ressecção da área estenosada + reconstrução do trânsito. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dilatação endoscópica com balão é uma opção para estenoses curtas e não complicadas, mas tem alta taxa de recorrência em estenoses fibróticas extensas, como a descrita (que inclui o bulbo duodenal). Além disso, a paciente já falhou no tratamento clínico e apresenta obstrução fixa — a dilatação não é o tratamento definitivo de escolha nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A piloroplastia à Heineke-Mikulicz é um procedimento que amplia o piloro sem ressecar a área estenosada. É indicada para estenoses curtas e isoladas do piloro, não para estenoses que se estendem ao bulbo duodenal. Nesse caso, a fibrose extensa não seria tratada adequadamente, com alto risco de recorrência da obstrução.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hemigastrectomia com restabelecimento do trânsito com o duodeno (Billroth I) é uma opção, mas a descrição "hemigastrectomia" é menos precisa que "antropilorectomia" — e, mais importante, a alternativa não especifica a anastomose terminoterminal, que é o detalhe técnico que garante a ressecção completa da área estenosada. Além disso, a hemigastrectomia é um termo mais amplo que pode incluir ressecções maiores que o necessário. A alternativa E é mais precisa e específica para o caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gastrojejunostomia laterolateral (Billroth II) é uma derivação: cria um desvio do estômago para o jejuno, sem ressecar a área estenosada. É uma opção paliativa para pacientes de alto risco cirúrgico ou com estenose maligna irressecável. No caso de estenose benigna em paciente com boas condições, a ressecção é preferível, pois a derivação deixa a área doente em continuidade com o trato digestivo, com risco de sangramento, ulceração e até malignização.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A antropilorectomia (gastrectomia distal) com anastomose gastroduodenal terminoterminal (Billroth I) é o tratamento cirúrgico clássico para estenose pilórica benigna. Ela remove o antro, o piloro e a porção proximal do duodeno (a área estenosada) e reconecta o estômago ao duodeno, restaurando o trânsito fisiológico. É a opção que melhor se alinha ao princípio de ressecar a zona doente e reconstruir o trânsito, sendo a escolha adequada para a paciente descrita.

Gabarito: letra E