Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Diverticulite aguda: indicações cirúrgicas

Gabarito: letra B. Em abscesso único peridiverticular com evidência de fístula não bloqueada, a cirurgia está indicada, pois a fístula representa uma complicação que não responde ao tratamento clínico ou à drenagem percutânea isolada, conforme as diretrizes da Associação Médica Brasileira e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia. As demais alternativas apresentam situações que, isoladamente, não constituem indicação formal de operação na diverticulite aguda.

A diverticulite aguda é a inflamação de um ou mais divertículos do cólon, mais frequentemente no sigmoide, e sua apresentação clínica varia desde formas leves, tratadas ambulatorialmente, até quadros graves com peritonite generalizada. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a tomografia computadorizada com contraste intravenoso é o exame de imagem de escolha, permitindo classificar a gravidade e orientar a conduta. A classificação de Hinchey é amplamente utilizada para estratificar a doença: na classe Ia há inflamação pericólica contida ou fleimão; na Ib, abscesso pericólico contido; na II, abscesso pélvico, intra-abdominal distante ou retroperitoneal; na III, peritonite purulenta; e na IV, peritonite fecalenta. O tratamento varia conforme a classe: nas classes Ia e Ib, antibióticos intravenosos e repouso intestinal; na classe II, drenagem percutânea guiada por imagem, quando possível, associada a antibióticos; nas classes III e IV, a cirurgia é mandatória.

A indicação cirúrgica na diverticulite aguda segue critérios bem definidos. A cirurgia de urgência é indicada em casos de peritonite generalizada (Hinchey III e IV), perfuração livre, sangramento não controlado e falha do tratamento clínico ou da drenagem percutânea. A cirurgia eletiva pode ser considerada em situações específicas, como na presença de fístula, estenose sintomática, ou quando há dúvida diagnóstica com neoplasia. Historicamente, recomendava-se a cirurgia após dois ou mais episódios de diverticulite aguda, mas as diretrizes atuais da AMB e da SBCP não adotam mais esse critério de forma absoluta, pois a recidiva não aumenta o risco de complicações graves, como perfuração livre. A decisão deve ser individualizada, considerando a gravidade do episódio, a idade, as comorbidades e a preferência do paciente.

A fístula é uma complicação tardia da diverticulite, podendo ser colovesical, colovaginal ou coloentérica. A presença de fístula não bloqueada, ou seja, sem contenção pelo epíplon ou por outras estruturas, indica a necessidade de intervenção cirúrgica, pois o tratamento clínico não é eficaz para resolver a comunicação anômala entre o cólon e outro órgão. A cirurgia consiste na ressecção do segmento acometido com anastomose primária, na maioria dos casos. Já o abscesso único peridiverticular, quando contido, pode ser tratado com drenagem percutânea e antibióticos, sem necessidade imediata de cirurgia. A combinação de abscesso com fístula não bloqueada, entretanto, torna a cirurgia a conduta de escolha.

A dúvida diagnóstica entre massa diverticular e neoplásica é uma indicação de colonoscopia, e não de cirurgia imediata. A colonoscopia deve ser realizada de 6 a 8 semanas após o episódio agudo para afastar câncer colorretal. O espessamento inflamatório de múltiplos divertículos em uma única região, sem complicações como abscesso, fístula ou perfuração, é tratado clinicamente. A diverticulose colônica extensa complicada por diverticulite, sem outros critérios de gravidade, também não é indicação cirúrgica isolada. A cirurgia profilática para evitar episódios futuros pode ser oferecida a pacientes que desejam reduzir a recorrência, mas não é uma indicação absoluta.

A pegadinha desta questão está em associar a cirurgia a situações que, isoladamente, são tratadas clinicamente ou com drenagem percutânea, como o abscesso contido, a dúvida diagnóstica e a diverticulite recorrente. A banca explora a confusão entre as indicações clássicas, já superadas, e as recomendações atuais das diretrizes. O candidato deve lembrar que a cirurgia é reservada para complicações graves, como peritonite, perfuração livre, fístula não bloqueada, sangramento não controlado e falha do tratamento conservador.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que mais de dois episódios de diverticulite aguda tratados corretamente indicam cirurgia. Essa era uma recomendação antiga, mas as diretrizes atuais da AMB e da SBCP não consideram o número de episódios como indicação absoluta de operação. A recidiva não aumenta o risco de complicações graves, e a decisão cirúrgica deve ser individualizada. A cirurgia eletiva pode ser oferecida a pacientes que desejam evitar novos episódios, mas não é uma indicação obrigatória.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. A presença de abscesso único peridiverticular com evidência de fístula não bloqueada é indicação de operação. A fístula é uma complicação que não responde ao tratamento clínico ou à drenagem percutânea isolada, exigindo ressecção cirúrgica do segmento acometido. A combinação de abscesso com fístula não bloqueada torna a cirurgia a conduta de escolha, conforme as diretrizes da AMB e da SBCP.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a dúvida diagnóstica entre massa diverticular e neoplásica indica cirurgia. Na verdade, a conduta é realizar colonoscopia de 6 a 8 semanas após o episódio agudo para investigar câncer colorretal. A cirurgia não é indicada apenas pela dúvida diagnóstica; ela é reservada para os casos em que a neoplasia é confirmada ou quando há complicações que exijam intervenção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o espessamento inflamatório de múltiplos divertículos em uma única região indica cirurgia. Essa situação, sem complicações como abscesso, fístula ou perfuração, é tratada clinicamente com antibióticos e repouso intestinal. O espessamento inflamatório isolado não é indicação cirúrgica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a diverticulose colônica extensa complicada por diverticulite indica cirurgia. A diverticulose extensa, mesmo complicada por diverticulite, não é indicação cirúrgica isolada. A cirurgia é indicada quando há complicações específicas, como peritonite, perfuração livre, fístula não bloqueada, sangramento não controlado ou falha do tratamento conservador. A simples presença de diverticulite em um cólon com múltiplos divertículos não justifica a operação.

Gabarito: letra B