Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Fasceíte necrotizante perineal: tratamento cirúrgico de urgência

Gabarito: letra C. O quadro descrito — dor perineal intensa, eritema com crepitação à palpação e gás subcutâneo ao ultrassom em paciente diabética — é clássico de fasceíte necrotizante (na região perineal, também chamada gangrena de Fournier). O tratamento é uma emergência cirúrgica: internação, antibioticoterapia de amplo espectro e desbridamento cirúrgico amplo e imediato, com abertura perineal generosa e ressecção de todo o tecido necrosado até tecido viável. A conduta conservadora ou com drenos simples é insuficiente e associada a alta mortalidade.

A fasceíte necrotizante é uma infecção rapidamente progressiva que acomete a fáscia profunda e o tecido subcutâneo, com trombose de vasos perfurantes e necrose tecidual. O diagnóstico é essencialmente clínico, e o achado de crepitação (gás nos tecidos) indica infecção por germes produtores de gás, como anaeróbios e Gram-negativos. A ultrassonografia, embora menos sensível que a TC, pode evidenciar gás subcutâneo e necrose, como no caso. O tratamento não pode ser adiado por exames complementares: a exploração cirúrgica precoce é o esteio diagnóstico e terapêutico.

O princípio fundamental é que antibióticos não penetram adequadamente em tecidos necróticos — por isso, a remoção cirúrgica de todo o tecido desvitalizado é indispensável. O desbridamento deve ser amplo, estendendo-se até áreas com sangramento ativo e tecido viável, e frequentemente exige múltiplas reintervenções. A antibioticoterapia empírica deve cobrir estreptococos, estafilococos, Gram-negativos e anaeróbios (ex.: associação de penicilina + clindamicina + um aminoglicosídeo ou carbapenêmico). O controle do diabetes e o suporte em UTI são adjuvantes importantes, mas nunca substituem o desbridamento cirúrgico.

A gangrena de Fournier é uma forma específica de fasceíte necrotizante que acomete o períneo, genitália externa e região perianal, com predileção por diabéticos e imunossuprimidos. A mortalidade é alta (20–50%) e diretamente relacionada ao retardo do tratamento cirúrgico. A conduta correta, portanto, é a descrita na alternativa C: internar, iniciar antibióticos, realizar abertura perineal ampla e retirar todo o tecido necrosado.

A pegadinha da questão está em alternativas que propõem condutas incompletas ou mutiladoras: drenos simples (A), colostomia imediata sem desbridamento adequado (B), exérese radical de órgãos (D) ou apenas observação clínica (E). O cirurgião deve focar no desbridamento do tecido necrosado, e não em procedimentos derivados como colostomia profilática ou ressecções extensas desnecessárias. A colostomia pode ser indicada em casos selecionados (ex.: comprometimento esfincteriano), mas não é o primeiro passo do tratamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colocação de múltiplos drenos no tecido subcutâneo é insuficiente: não remove o tecido necrótico, que é o foco da infecção. A drenagem simples não trata a fasceíte necrotizante, que exige desbridamento cirúrgico amplo com ressecção de toda a fáscia e tecido subcutâneo necrosados. A antibioticoterapia isolada, mesmo em CTI, não penetra em tecidos desvitalizados e não controla a progressão da doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colostomia imediata não é o tratamento de primeira linha da gangrena de Fournier. A prioridade é o desbridamento cirúrgico do tecido necrosado. A colostomia pode ser necessária em casos de comprometimento fecal importante ou lesão esfincteriana, mas não deve ser realizada de rotina e não substitui a remoção do tecido necrótico. A alternativa também não menciona a abertura perineal ampla, essencial para o acesso e a drenagem.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta: internação hospitalar, antibioticoterapia de amplo espectro e desbridamento cirúrgico imediato, com abertura perineal ampla e retirada de todo o tecido necrosado. O desbridamento deve ser agressivo, removendo toda a fáscia necrótica e o tecido subcutâneo desvitalizado até atingir tecido saudável, com sangramento ativo. Essa abordagem é o padrão-ouro no tratamento da fasceíte necrotizante e reduz significativamente a mortalidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A exérese dos lábios maiores, ânus e tecido perineal com colostomia é uma conduta mutiladora e desproporcional. O desbridamento deve ser conservador quanto às estruturas sadias, removendo apenas o tecido necrosado. A ressecção de órgãos como o ânus e os lábios maiores não é indicada de rotina, pois compromete a função e a qualidade de vida, sem benefício adicional quando comparada ao desbridamento seletivo. A colostomia, como dito, é reservada a casos específicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A observação clínica com antibioticoterapia e controle do diabetes é totalmente inadequada para fasceíte necrotizante. Trata-se de uma emergência cirúrgica; a demora no desbridamento aumenta exponencialmente a mortalidade. O controle glicêmico é importante como medida adjuvante, mas não trata a infecção necrotizante. A conduta expectante é um erro grave e pode levar ao óbito do paciente.

Gabarito: letra C