Hérnia epigástrica: diagnóstico diferencial de dor epigástrica
Gabarito: letra B. A paciente apresenta dor epigástrica intensa, piora após refeições e antes das defecações, com exames complementares normais e dor à compressão digital na linha alba superior, sem massa palpável — o conjunto é clássico de hérnia epigástrica, que ocorre na linha alba acima da cicatriz umbilical e pode ser confundida com outras patologias abdominais. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na anamnese e no exame físico minucioso, com manobras de Valsalva.
A hérnia epigástrica é um defeito da parede abdominal na linha alba, acima do umbigo, geralmente de pequeno volume e com conteúdo composto por gordura pré-peritoneal. Por ser pequena, muitas vezes não há massa palpável, e o diagnóstico se dá pela dor localizada à palpação digital no ponto do defeito. A dor piora com o aumento da pressão abdominal — como após refeições, quando o estômago cheio pressiona a parede — e pode ser confundida com úlcera péptica, dispepsia ou outras causas de dor epigástrica. A ausência de alterações em exames de imagem e endoscopias reforça o diagnóstico, pois a hérnia pequena pode não ser visível nesses exames.
O exame físico é o pilar do diagnóstico: deve-se palpar minuciosamente a linha alba, especialmente com o paciente realizando manobra de Valsalva, para tentar identificar o ponto doloroso ou o pequeno abaulamento. A dor à compressão digital na linha alba superior, sem massa palpável, é um achado típico. É importante diferenciar a hérnia epigástrica da diástase do músculo reto abdominal: na diástase, há abaulamento alongado acompanhando as bordas mediais dos retos, sem solução de continuidade da aponeurose, e raramente há dor. A hérnia epigástrica também deve ser incluída no diagnóstico diferencial de tumores subcutâneos da região epigástrica.
A conduta diante de hérnia epigástrica sintomática é o encaminhamento para avaliação cirúrgica. Como o defeito aponeurótico costuma ser pequeno, a sutura simples do anel herniário geralmente é suficiente, podendo ser realizada em nível ambulatorial com anestesia local. O uso de próteses tem se tornado mais frequente. A recorrência pode chegar a 20%, associada ao não reconhecimento de múltiplas hérnias ou à obesidade.
A pegadinha desta questão está em atribuir a dor epigástrica a causas intra-abdominais (úlcera, aderências) quando o exame físico aponta claramente para a parede abdominal. A dor à compressão digital na linha alba é o dado decisivo que direciona para hérnia epigástrica, e não para doenças viscerais. Guarde este critério: dor epigástrica com exames normais + dor puntiforme na linha alba = hérnia epigástrica até prova em contrário.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Aderências intra-abdominais geralmente ocorrem após cirurgia abdominal prévia e causam dor em cólica, distensão, parada de eliminação de flatos e fezes, e podem levar a obstrução intestinal. A paciente não tem história de cirurgia prévia, e o exame físico não mostra distensão nem alterações de peristalse. Além disso, a dor à compressão digital na linha alba não é característica de aderências, que são intraperitoneais e não causam dor à palpação superficial da parede.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hérnia epigástrica ocorre na linha alba, acima da cicatriz umbilical, e é mais comum em homens entre 20 e 50 anos, mas pode ocorrer em mulheres. O principal sintoma é dor localizada, que piora com manobras de aumento da pressão abdominal, como após refeições (quando o estômago cheio pressiona a parede) e antes das defecações (esforço). O diagnóstico é difícil porque o conteúdo herniário é pequeno (geralmente gordura pré-peritoneal), podendo não haver massa palpável. A dor à compressão digital no ponto exato do defeito na linha alba é o achado-chave. A paciente tem todos os elementos: dor epigástrica, piora com refeições e esforço, exames normais e dor puntiforme na linha alba superior.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Herpes zoster é uma infecção viral que afeta gânglios nervosos e causa dor em queimação ou pontada no dermátomo afetado, geralmente acompanhada de erupção vesicular característica. A dor é superficial, mas não se limita à linha alba, e o exame físico mostraria lesões cutâneas (vesículas em base eritematosa) — ausentes na paciente. Além disso, a dor do herpes zoster não piora especificamente após refeições ou antes de defecações, e não haveria dor à compressão digital puntiforme na linha alba sem lesão cutânea.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Úlcera péptica causa dor epigástrica, mas tipicamente tem relação com a acidez gástrica: a dor da úlcera duodenal ocorre 2 a 4 horas após as refeições e é aliviada pela alimentação, enquanto a dor da úlcera gástrica ocorre logo após as refeições. A paciente refere piora após as refeições, o que poderia sugerir úlcera gástrica, mas a endoscopia foi normal, afastando o diagnóstico. Além disso, a dor à compressão digital na linha alba não é explicada por úlcera péptica, que é uma doença visceral e não causa dor à palpação superficial da parede abdominal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Hematoma subaponeurótico geralmente resulta de trauma abdominal, causa dor e equimose, e pode haver massa palpável. A paciente não relata trauma, e o exame físico não mostra equimose nem massa. A dor à compressão digital na linha alba poderia ocorrer, mas a ausência de história de trauma e a piora com refeições e defecações (que aumentam a pressão abdominal) são mais sugestivas de hérnia epigástrica. Além disso, hematoma subaponeurótico é uma condição rara e geralmente associada a trauma ou uso de anticoagulantes.
Gabarito: letra B