Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Câncer de pulmão: tratamento cirúrgico do nódulo pulmonar

Gabarito: letra A. Para um tumor pulmonar de 4 cm, sem evidência de metástases ou invasão de estruturas adjacentes, o tratamento de escolha é a exérese cirúrgica, preferencialmente por toracoscopia (videotoracoscopia). A cirurgia é o padrão-ouro para o carcinoma de pulmão não pequenas células (CPNPC) em estágio inicial, e a toracoscopia é a via de acesso minimamente invasiva preferida. As demais opções (radiofrequência, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia) são reservadas para pacientes inoperáveis ou para doença localmente avançada ou metastática.

O câncer de pulmão é a principal causa de morte por câncer no mundo, e o tabagismo é o seu principal fator de risco — a paciente do caso, tabagista por 28 anos, está no grupo de risco clássico. O achado de um tumor de 4 cm no lobo inferior do pulmão direito, em uma paciente em bom estado geral, sem sintomas ou sinais de disseminação, sugere fortemente um CPNPC em estágio inicial. O estadiamento é fundamental para a decisão terapêutica: o sistema TNM (Tumor, Node, Metastasis) classifica o tumor primário (T), os linfonodos regionais (N) e as metástases a distância (M). Um tumor de 4 cm, sem comprometimento linfonodal ou metástases, corresponde a um estágio IB (T2a N0 M0) ou IIA (T2b N0 M0), conforme a 8ª edição do AJCC. Para esses estágios, a ressecção cirúrgica completa é o tratamento de escolha, com intenção curativa.

A toracoscopia (videotoracoscopia ou VATS) é a técnica cirúrgica minimamente invasiva preferida para a ressecção de nódulos pulmonares. Ela permite a realização de lobectomia (remoção do lobo pulmonar) ou segmentectomia (remoção de um segmento), com menor morbidade, menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e recuperação mais rápida quando comparada à toracotomia aberta. A escolha entre lobectomia e segmentectomia depende do tamanho, da localização e das condições do paciente, mas a lobectomia é o procedimento padrão para tumores maiores que 2 cm. A exérese por toracoscopia é, portanto, a alternativa que melhor se alinha ao tratamento curativo do câncer de pulmão em estágio inicial.

As demais modalidades terapêuticas têm indicações específicas, mas não são a primeira escolha neste cenário. A ablação por radiofrequência é uma opção para pacientes inoperáveis, com tumores pequenos (geralmente ≤ 3 cm), que não podem ser submetidos à cirurgia. A radioterapia é utilizada como tratamento definitivo em pacientes inoperáveis com doença localizada, ou como adjuvante em casos selecionados. A quimioterapia é o tratamento padrão para o carcinoma de pequenas células (CPPC) e para o CPNPC metastático, mas não é a primeira linha para doença localizada ressecável. A imunoterapia é uma opção para doença metastática ou para pacientes com tumores que expressam biomarcadores específicos, mas não substitui a cirurgia no estágio inicial.

A pegadinha desta questão está em considerar que a simples presença de um tumor de 4 cm, sem mais informações, já indicaria um tratamento sistêmico ou não cirúrgico. Na verdade, a ausência de informações sobre metástases ou invasão local, aliada ao bom estado geral da paciente, aponta para um tumor potencialmente ressecável, e a cirurgia é o tratamento que oferece a melhor chance de cura. A banca explora a confusão entre os diferentes estágios do câncer de pulmão e as respectivas abordagens terapêuticas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A exérese por toracoscopia é o tratamento de escolha para o CPNPC em estágio inicial (I e II), como é o caso de um tumor de 4 cm sem evidência de metástases. A cirurgia minimamente invasiva permite a ressecção completa do tumor com menor morbidade, sendo o padrão-ouro para tumores ressecáveis. A paciente, em bom estado geral, é candidata ideal a esse procedimento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ablação por radiofrequência é uma técnica ablativa percutânea, indicada para pacientes inoperáveis ou com tumores pequenos (geralmente ≤ 3 cm). Para um tumor de 4 cm em uma paciente operável, a cirurgia é superior, pois oferece melhor controle local e maior chance de cura. A radiofrequência não é o tratamento de primeira linha para tumores ressecáveis.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A radioterapia é uma opção para pacientes inoperáveis com doença localizada, ou como adjuvante em casos selecionados. No entanto, para um tumor ressecável em uma paciente com bom estado geral, a cirurgia é o tratamento de escolha, pois a radioterapia isolada tem taxas de cura inferiores e maior risco de recidiva local. A radioterapia estereotáxica (SBRT) pode ser considerada em pacientes inoperáveis, mas não é a primeira opção neste caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A quimioterapia é o tratamento padrão para o carcinoma de pequenas células (CPPC) e para o CPNPC metastático (estágio IV). Para doença localizada ressecável, a quimioterapia não é o tratamento inicial, sendo utilizada como adjuvante após a cirurgia em casos selecionados (por exemplo, com comprometimento linfonodal). A quimioterapia isolada não é curativa para o CPNPC em estágio inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A imunoterapia é uma opção para doença metastática ou para pacientes com tumores que expressam biomarcadores específicos (como PD-L1). No entanto, para doença localizada ressecável, a imunoterapia não é o tratamento de primeira linha, sendo utilizada em contextos específicos, como adjuvante ou em combinação com quimioterapia em estágios avançados. A cirurgia continua sendo o padrão-ouro para tumores ressecáveis.

Gabarito: letra A