Questão de Medicina — Legislação da Saúde. SUS. — INSTITUTO AOCP 2026

Cultura de Segurança do Paciente e Notificação de Incidentes

Gabarito: letra E. O aumento de 40% nas notificações, com 90% classificadas como near miss ou incidentes sem dano, é um sinal positivo de fortalecimento da Cultura de Segurança: reflete a confiança da equipe em um sistema de notificação não punitivo (just culture), que valoriza o aprendizado com os erros em vez da punição. A RDC 36/2013 da ANVISA, que institui o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), determina a notificação de todos os incidentes — com ou sem dano — e a análise sistêmica para prevenção, sendo a alternativa E a única que interpreta corretamente os dados e a conduta adequada.

A Cultura de Segurança é o conjunto de valores, atitudes e comportamentos que prioriza a segurança do paciente acima de tudo, reconhecendo que o erro humano é inevitável e que a melhor forma de preveni-lo é aprender com os incidentes, em vez de punir os profissionais. Nesse modelo, a notificação é voluntária, confidencial e não punitiva — o que incentiva a equipe a relatar até os quase erros (near miss), que são eventos que não chegaram a atingir o paciente, mas que revelam falhas latentes nos processos. O aumento das notificações, portanto, não indica piora na qualidade, mas sim uma maior adesão ao sistema de notificação, o que é desejável e deve ser incentivado.

A RDC 36/2013, que dispõe sobre a instituição de Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde, estabelece que o NSP deve notificar à ANVISA todos os eventos adversos (incidentes com dano) e, quando aplicável, os incidentes sem dano e os near miss, conforme o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). A norma também prevê que o NSP deve promover ações para a segurança do paciente, incluindo a análise das causas dos incidentes e a implementação de medidas preventivas. A notificação de near miss e incidentes sem dano é fundamental para a identificação de riscos e a melhoria contínua dos processos, pois permite agir antes que ocorra um dano real.

Na prática, um hospital que vê suas notificações aumentarem de 100 para 140 em um ano, com 126 delas sendo near miss ou incidentes sem dano, está colhendo os frutos de uma cultura de segurança madura. A equipe se sente segura para relatar, sabendo que não será punida, e a gestão pode usar esses dados para identificar padrões de risco e implementar barreiras de proteção. Por outro lado, uma cultura punitiva, que culpa e pune os profissionais, leva à subnotificação e à ocultação de erros, o que aumenta o risco de danos graves e impede o aprendizado organizacional.

A distinção central que a questão explora é entre a visão tradicional (punitiva, focada no erro individual) e a visão moderna (sistêmica, focada no aprendizado e na melhoria). A banca testa se o candidato compreende que o aumento de notificações de incidentes sem dano é um indicador positivo de cultura de segurança, e não um sinal de piora. As alternativas A, B, C e D refletem a visão punitiva ou a má compreensão da RDC 36/2013, enquanto a alternativa E captura corretamente o princípio da just culture.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em interpretar o aumento das notificações como "piora na qualidade" e em propor "punição dos profissionais reincidentes". A cultura de segurança é não punitiva: punir inibe a notificação e esconde os problemas, aumentando o risco de danos. O aumento de notificações, especialmente de near miss, indica maior confiança da equipe no sistema, não piora assistencial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A RDC 36/2013 não desobriga a análise de eventos sem dano; pelo contrário, o NSP deve notificar e analisar todos os incidentes, incluindo os sem dano e os near miss, pois eles revelam falhas latentes que podem causar danos futuros. Focar apenas em danos permanentes é uma visão reativa e incompleta da segurança do paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os near miss não devem ser descartados; eles são fundamentais para a prevenção. Por definição, não atingiram o paciente, mas indicam falhas no processo que, se não corrigidas, podem levar a danos reais. Descartá-los distorce a análise de riscos e perde a oportunidade de agir preventivamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Restringir o acesso ao sistema de notificação e registrar apenas eventos graves (sentinel events) é o oposto do que preconiza a cultura de segurança. A notificação deve ser ampla, incluindo todos os incidentes, para que a gestão tenha uma visão completa dos riscos. Restringir o acesso compromete a segurança e a reputação institucional a longo prazo, pois esconde problemas que poderiam ser corrigidos.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa interpreta corretamente os dados: o aumento de notificações de incidentes sem dano demonstra confiança da equipe no sistema de notificação não punitivo (just culture). A conduta adequada é fortalecer essa cultura, incentivando a notificação e usando os dados para melhorar os processos, conforme preconiza a RDC 36/2013 e os princípios da segurança do paciente.

Gabarito: letra E