Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Acesso ao pneumoperitônio em paciente com cirurgias abdominais prévias

Gabarito: letra C. Em paciente com múltiplas laparotomias prévias (apendicectomia e colecistectomia abertas) e obesidade, o risco de aderências periumbilicais é elevado, tornando a punção fechada com agulha de Veress na linha média uma opção de maior risco de lesão visceral. A melhor prática é o acesso aberto (técnica de Hasson) em local alternativo, como o hipocôndrio esquerdo, ou o uso de trocarte óptico sob visão direta, mantendo pressão de trabalho entre 12–15 mmHg, com ajustes conforme a exposição e a resposta hemodinâmica — exatamente o que a alternativa C descreve.

O pneumoperitônio é a insuflação da cavidade abdominal com gás (geralmente CO₂) para criar espaço de trabalho na videolaparoscopia. O acesso à cavidade pode ser feito por duas vias principais: a fechada, com agulha de Veress (punção às cegas seguida de insuflação e posterior introdução do trocarte), e a aberta (técnica de Hasson), na qual se faz uma incisão, dissecção até a fáscia e peritônio, e introdução do trocarte sob visão direta. A escolha entre elas depende do risco de aderências, da obesidade e da experiência do cirurgião.

Em pacientes com cirurgias abdominais prévias, especialmente na linha média (como apendicectomia e colecistectomia abertas), há alto risco de aderências omentais ou intestinais à parede abdominal, particularmente na região periumbilical. A punção fechada com Veress nessa área pode lesar alças aderidas, com risco de perfuração intestinal ou vascular. Por isso, as diretrizes recomendam, nesses casos, o acesso aberto (Hasson) em local alternativo — o hipocôndrio esquerdo (ponto de Palmer) é uma opção clássica, pois é uma área com menor incidência de aderências — ou o uso de trocarte óptico, que permite visualizar as camadas da parede durante a introdução, reduzindo o risco de lesão.

A pressão de trabalho do pneumoperitônio em adultos é tipicamente de 12–15 mmHg. Pressões mais baixas (6–8 mmHg) podem ser usadas em pacientes hemodinamicamente instáveis ou em cirurgias de curta duração, mas comprometem a exposição. Pressões acima de 15 mmHg (como 18 ou 20 mmHg) aumentam o risco de complicações cardiovasculares e respiratórias, como redução do retorno venoso, diminuição do débito cardíaco e hipercapnia, especialmente em pacientes obesos, que já têm complacência pulmonar reduzida. A pressão deve ser ajustada conforme a necessidade de exposição e a resposta hemodinâmica do paciente, não fixada em valores extremos.

A alternativa C é a única que combina corretamente os três elementos: (1) acesso aberto ou trocarte óptico em local alternativo, (2) pressão de trabalho de 12–15 mmHg, e (3) ajuste dinâmico conforme a exposição e a hemodinâmica. As demais alternativas erram em pelo menos um desses pontos, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A punção com agulha de Veress no ponto de Palmer (hipocôndrio esquerdo) é uma opção válida em pacientes com cirurgias prévias, mas a alternativa erra ao adotar pressão-limite de 18 mmHg. Pressões acima de 15 mmHg aumentam o risco de complicações cardiovasculares e respiratórias, especialmente em obesos. A pressão de trabalho recomendada é de 12–15 mmHg, com ajustes conforme a resposta do paciente, não um valor fixo elevado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A técnica aberta (Hasson) na cicatriz umbilical é uma abordagem possível, mas a alternativa erra ao manter pressão de trabalho de 6–8 mmHg durante toda a cirurgia. Essa pressão é insuficiente para uma exposição adequada em um paciente obeso, comprometendo a visualização e a segurança do procedimento. A pressão de 12–15 mmHg é a faixa padrão para adultos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque: (1) reconhece o risco elevado de aderências em paciente com múltiplas laparotomias prévias; (2) propõe acesso aberto (Hasson) em local alternativo (hipocôndrio esquerdo) ou trocarte óptico sob visão direta, que são as técnicas mais seguras nesse cenário; (3) mantém pressão de trabalho de 12–15 mmHg, a faixa padrão; e (4) prevê ajustes conforme a exposição e a resposta hemodinâmica, o que é a prática recomendada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A punção fechada infraumbilical com agulha de Veress é contraindicada em paciente com cirurgias prévias na linha média, pelo alto risco de aderências e lesão visceral. Além disso, a pressão fixa de 20 mmHg é excessiva e perigosa, podendo causar complicações cardiovasculares e respiratórias. A pressão deve ser ajustada conforme a necessidade, não fixada em valor tão alto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A técnica aberta suprapúbica é uma opção, mas a alternativa erra ao manter pressão de trabalho abaixo de 8 mmHg mesmo que a visualização seja reduzida. Essa pressão é insuficiente para uma exposição adequada, especialmente em paciente obeso, e a visualização reduzida aumenta o risco de lesões. A pressão de 12–15 mmHg é a faixa recomendada, com ajustes conforme a necessidade.

Gabarito: letra C