Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Ressuscitação volêmica no grande queimado: tendência moderna

Gabarito: letra B. A tendência atual baseada em evidências é reduzir o volume inicial de cristaloide para 2 mL/kg/%SCQ nas primeiras 24 horas, em substituição aos 4 mL/kg/%SCQ da fórmula clássica de Parkland, com ajuste dinâmico da infusão conforme diurese e parâmetros hemodinâmicos — exatamente o que a alternativa B descreve. Essa recomendação é adotada por sociedades como a Sociedade Brasileira de Queimaduras e a American Burn Association, que passaram a preconizar volumes entre 2 e 4 mL/kg/%SCQ, priorizando metas de PAM > 70 mmHg e diurese de 0,5–1 mL/kg/h.

O conceito central aqui é o fluid creep — o excesso de volume administrado durante a reanimação, que leva a complicações graves como congestão pulmonar, síndrome compartimental de extremidades, edema de alças intestinais e, a mais temida, a hipertensão intra-abdominal com síndrome compartimental abdominal. A fórmula clássica de Parkland (4 mL/kg/%SCQ) foi historicamente a base da reanimação, mas a prática moderna reconhece que volumes menores, titulados pela resposta clínica, reduzem essas complicações sem comprometer a perfusão tecidual.

A reanimação volêmica do queimado grave é um processo dinâmico, não um cálculo estático. As fórmulas — Parkland, Brooke, Galveston — servem apenas como ponto de partida para estimar o volume inicial, e devem ser individualizadas e ajustadas a cada hora com base no débito urinário (alvo de 0,5 mL/kg/h em adultos), pressão arterial, frequência cardíaca e parâmetros laboratoriais como lactato e déficit de base. O Advanced Burn Life Support (ABLS) da American Burn Association divide o manejo em duas fases: o "manejo inicial" pré-hospitalar (com volumes fixos por faixa etária) e o "manejo ajustado" na UTI, onde o cálculo de 2 mL/kg/%SCQ para adultos (> 14 anos) e 3 mL/kg/%SCQ para crianças (até 13 anos) é a base, com metade do volume nas primeiras 8 horas.

A distinção crucial que a banca explora é entre a fórmula clássica de Parkland (4 mL/kg/%SCQ) e a tendência moderna de volumes menores (2 mL/kg/%SCQ). Enquanto a primeira ainda é amplamente ensinada, a prática baseada em evidências atual recomenda iniciar com volumes menores e titular conforme a resposta. Além disso, a questão testa o conhecimento sobre o papel dos coloides: tradicionalmente contraindicados nas primeiras 24h pelo risco de extravasamento capilar (conceito de Baxter e Shires), mas essa ideia tem sido pouco estudada e não há evidências robustas que a comprovem — o que torna a alternativa C parcialmente correta em sua premissa, mas incorreta ao defender a "manutenção rigorosa" da fórmula tradicional.

A pegadinha desta questão está em distinguir o que é recomendação atual (volumes menores, ajuste dinâmico) do que é prática clássica (Parkland com 4 mL/kg/%SCQ, coloides apenas após 24h). O candidato que memorizou apenas a fórmula de Parkland tende a marcar a alternativa C, mas a pergunta pede explicitamente a "tendência moderna" baseada em evidências — e essa tendência é a redução do volume inicial com titulação dinâmica, como descrito na alternativa B.

Guarde a fronteira entre volume inicial reduzido com ajuste dinâmico (tendência moderna) e volume fixo pela fórmula clássica (Parkland tradicional): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Utilização de 6 mL/kg/%SCQ nas primeiras 24 horas. Esse valor é superior ao da fórmula clássica de Parkland (4 mL/kg/%SCQ), indo na direção oposta à tendência moderna de reduzir volumes para evitar o fluid creep. A reposição agressiva com volumes maiores aumenta o risco de complicações como congestão pulmonar e síndrome compartimental abdominal, sem evidência de benefício adicional na perfusão tecidual. O erro é o número: 6 mL/kg/%SCQ não corresponde a nenhuma fórmula consagrada e contraria a recomendação atual de 2–4 mL/kg/%SCQ.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Aplicação rotineira de 2 mL/kg/%SCQ nas primeiras 24 horas, com ajuste dinâmico conforme diurese e parâmetros hemodinâmicos. Esta é exatamente a tendência moderna: a Sociedade Brasileira de Queimaduras e a American Burn Association recomendam volumes entre 2 e 4 mL/kg/%SCQ, e o ABLS sugere 2 mL/kg/%SCQ para adultos como base do "manejo ajustado". O ajuste dinâmico é essencial — as fórmulas são apenas ponto de partida, e a infusão deve ser titulada a cada hora com base no débito urinário (0,5–1 mL/kg/h), PAM > 70 mmHg, lactato e déficit de base. A alternativa espelha com precisão os termos-chave da prática atual: volume reduzido + monitorização contínua.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manutenção rigorosa da fórmula de Parkland tradicional, com contraindicação ao uso de coloides nas primeiras 24h. Embora a contraindicação de coloides nas primeiras 24h seja o conceito clássico de Baxter e Shires (pelo risco de extravasamento capilar), a alternativa erra ao defender a "manutenção rigorosa" da fórmula de 4 mL/kg/%SCQ — que é justamente o que a tendência moderna busca evitar. Além disso, o próprio texto de apoio reconhece que o conceito de contraindicação de coloides "tem sido pouco estudado na literatura" e carece de evidências robustas. A alternativa congela a prática clássica, ignorando a evolução para volumes menores e ajuste dinâmico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Redução global do volume total de 24 horas para metade do cálculo de Parkland, mantendo a mesma velocidade de infusão das primeiras 8 horas. O erro está na velocidade de infusão: se o volume total é reduzido pela metade, a velocidade de infusão nas primeiras 8 horas também deve ser proporcionalmente reduzida (metade do volume calculado nas primeiras 8 horas, conforme as fórmulas). Manter a mesma velocidade das primeiras 8 horas com volume total menor criaria uma inconsistência matemática — ou o volume das primeiras 8 horas excederia a metade do total, ou o restante seria infundido em velocidade muito baixa. A tendência moderna não é apenas reduzir o volume, mas titulá-lo dinamicamente conforme a resposta clínica, não manter uma velocidade fixa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Utilização predominante de soluções hipertônicas nas primeiras 24h. Embora soluções hipertônicas sejam estudadas como estratégia para reduzir o volume total administrado, elas não são a prática predominante recomendada pelas sociedades de queimaduras. A tendência moderna baseia-se em cristaloides isotônicos (Ringer com lactato) com volumes menores e ajuste dinâmico. O uso rotineiro de soluções hipertônicas não é a recomendação atual — é uma estratégia experimental, sem evidências robustas que a sustentem como padrão. A alternativa confunde uma possibilidade teórica com a prática estabelecida.

Gabarito: letra B — a tendência moderna é reduzir o volume inicial para 2 mL/kg/%SCQ com ajuste dinâmico conforme diurese e parâmetros hemodinâmicos.