Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — INSTITUTO AOCP 2026

Pneumotórax hipertensivo: conduta imediata

Gabarito: letra C. O quadro descrito — ferimento transfixante na região axilar, murmúrio vesicular abolido à direita, enfisema subcutâneo no pescoço e tórax, turgência jugular e instabilidade hemodinâmica — é a apresentação clássica do pneumotórax hipertensivo, uma emergência que mata por comprometimento ventilatório e retorno venoso. A conduta prioritária é a descompressão imediata da cavidade pleural, realizada pela drenagem torácica (toracostomia) no 5º espaço intercostal, na linha axilar média/anterior — não se aguarda exame de imagem para descomprimir um paciente instável.

O pneumotórax hipertensivo é uma síndrome clínica em que o ar entra na cavidade pleural por um mecanismo de válvula unidirecional (no caso, a lesão do parênquima pulmonar ou da parede torácica) e não consegue sair. A cada inspiração, mais ar se acumula, elevando progressivamente a pressão intrapleural. Essa pressão positiva desloca o mediastino para o lado contralateral, comprime o pulmão são e, principalmente, dobra a veia cava, reduzindo drasticamente o retorno venoso ao coração. O resultado é um círculo vicioso: queda do débito cardíaco, hipotensão, choque obstrutivo e, se não tratado, parada cardiorrespiratória em poucos minutos.

Os sinais clínicos que fecham o diagnóstico são exatamente os descritos no enunciado: murmúrio vesicular abolido (o pulmão colabado não ventila), enfisema subcutâneo (o ar escapa pelos planos teciduais, palpável como crepitação no pescoço e tórax), turgência jugular (a compressão da veia cava superior impede o retorno venoso, distendendo as jugulares) e instabilidade hemodinâmica (agitação, sudorese fria — sinais de choque). A presença de desvio de traqueia é outro sinal clássico, mas nem sempre é facilmente detectável e não deve retardar a conduta.

Na prática, o manejo segue uma sequência rígida de prioridades. O primeiro passo, quando há instabilidade e suspeita clínica forte, é a descompressão imediata — seja por agulha (punção no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular) como medida temporária, seja diretamente pela toracostomia com dreno (5º espaço intercostal, linha axilar média/anterior), que é o tratamento definitivo. A radiografia de tórax, embora útil para confirmar o diagnóstico, não pode preceder a descompressão em um paciente instável — o exame de imagem é para o paciente estável ou para depois da estabilização. A reposição volêmica agressiva, por sua vez, é contraproducente: o problema não é hipovolemia, e sim o colapso do retorno venoso pela pressão intratorácica; a infusão de volume pode até piorar o quadro ao sobrecarregar um coração que já não recebe sangue adequadamente.

A distinção que importa aqui é entre o pneumotórax hipertensivo e o pneumotórax simples. No simples, o ar se acumula mas a pressão não se eleva a ponto de deslocar o mediastino; o paciente pode estar taquipneico e com dor, mas sem instabilidade hemodinâmica — nesse caso, há tempo para a radiografia confirmar antes da drenagem. No hipertensivo, a instabilidade é a regra e a descompressão é a prioridade absoluta. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que pensa em "confirmar o diagnóstico" antes de agir erra, porque em emergência o diagnóstico é clínico e a conduta é imediata.

Guarde o critério decisivo: paciente instável + suspeita de pneumotórax hipertensivo = descompressão imediata, sem exame de imagem. É esse princípio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Obter acessos venosos e iniciar reposição volêmica agressiva é conduta inadequada como prioridade. O choque do pneumotórax hipertensivo é obstrutivo, não hipovolêmico: o coração não enche porque a veia cava está comprimida pela pressão intratorácica elevada. Infundir volume não resolve a obstrução e pode sobrecarregar o ventrículo direito, agravando o quadro. A prioridade é descomprimir o tórax; a reposição volêmica, se necessária, vem depois da descompressão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Realizar radiografia de tórax antes da descompressão é um erro grave. Em paciente instável com suspeita clínica de pneumotórax hipertensivo, o diagnóstico é clínico e a conduta é imediata — aguardar exame de imagem pode custar a vida do paciente. A radiografia é indicada para confirmar o diagnóstico em pacientes estáveis ou após a estabilização, nunca como etapa prévia à descompressão em emergência.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A drenagem torácica (toracostomia) no 5º espaço intercostal, na linha axilar média/anterior, é a conduta prioritária e definitiva. Ela promove a saída do ar sob pressão, restabelece a pressão negativa intrapleural, permite a reexpansão pulmonar e reverte o comprometimento do retorno venoso. Em paciente instável, a descompressão imediata é a única conduta que salva a vida — e a toracostomia com dreno é o padrão-ouro, podendo ser precedida por punção de alívio com agulha no 2º espaço intercostal como medida temporária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar avaliação urgente da cirurgia vascular pela lesão axilar é relevante para o manejo da lesão vascular associada (o vergalhão pode ter lesado a artéria ou veia axilar), mas não é a prioridade imediata. O pneumotórax hipertensivo é uma ameaça iminente à vida e deve ser descomprimido antes de qualquer avaliação especializada. A lesão vascular será avaliada e tratada após a estabilização do paciente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Realizar intubação orotraqueal e ventilação com pressão positiva é contraproducente e perigosa. A ventilação com pressão positiva aumenta ainda mais a pressão intratorácica, agravando o pneumotórax hipertensivo e acelerando o colapso hemodinâmico. A intubação pode ser necessária após a descompressão, se o paciente persistir com insuficiência respiratória, mas nunca antes — a prioridade é drenar o ar da cavidade pleural.

Gabarito: letra C