Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Deiscência de anastomose colorretal: manejo inicial

Gabarito: letra B. Diante da suspeita de deiscência de anastomose bloqueada com abscesso pélvico, a conduta prioritária é iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro (cobrindo Gram-negativos e anaeróbios) e solicitar Tomografia Computadorizada (TC) de abdômen e pelve com contraste — a TC é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico e guiar a conduta, e a antibioticoterapia precoce é essencial no controle da sepse de foco abdominal.

A deiscência de anastomose é uma das complicações mais temidas da cirurgia colorretal, especialmente em pacientes com fatores de risco como obesidade, diabetes mal controlado e cirurgia de urgência. Ela ocorre quando a linha de sutura ou grampeamento não cicatriza adequadamente, permitindo o extravasamento de conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal. Quando esse extravasamento é contido por estruturas adjacentes (epíplon, alças intestinais, parede pélvica), forma-se um abscesso — é o que chamamos de deiscência bloqueada. O quadro clínico clássico é o que a paciente apresenta: febre, dor abdominal, íleo (ausência de flatos e vômitos), leucocitose com desvio à esquerda e PCR elevada, surgindo tipicamente entre o 5º e o 10º dia de pós-operatório.

O manejo dessa complicação segue uma lógica sequencial: primeiro, estabilizar o paciente e iniciar o tratamento clínico (antibioticoterapia empírica de amplo espectro, hidratação, suporte); segundo, confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão do problema com exame de imagem — e a TC com contraste é o padrão-ouro, pois permite identificar o abscesso, sua localização, tamanho e relação com a anastomose, além de guiar uma possível drenagem percutânea. A laparotomia exploradora imediata, sem exames de imagem, é reservada para casos de peritonite generalizada ou instabilidade hemodinâmica — situações em que não há tempo para investigação. No caso descrito, a paciente está estável (PA 110×70, FC 101), sem sinais de peritonite difusa, o que permite a abordagem inicial com imagem e antibióticos.

A colonoscopia de urgência é contraindicada nesse cenário: além do risco de perfuração, a insuflação de ar pode romper o bloqueio e transformar um abscesso contido em peritonite generalizada. A ultrassonografia, por sua vez, tem baixa sensibilidade para avaliar anastomoses colorretais baixas e abscessos pélvicos, sendo inferior à TC. E manter apenas o antibiótico profilático (Cefazolina) é insuficiente, pois a profilaxia cobre apenas a flora da pele e não trata infecção estabelecida — a paciente já apresenta sinais claros de infecção, exigindo antibioticoterapia terapêutica de amplo espectro.

A sequência correta, portanto, é: antibioticoterapia empírica + TC de abdome e pelve com contraste. A TC não só confirma o diagnóstico, mas também define a melhor estratégia: se o abscesso for drenável por via percutânea, pode-se evitar uma reintervenção cirúrgica; se não for, a cirurgia será indicada de forma mais planejada. Essa abordagem reduz a morbidade e melhora os desfechos, sendo o consenso na literatura cirúrgica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Indicar laparotomia exploradora imediata, sem exames de imagem, é conduta precipitada. A paciente está hemodinamicamente estável e sem sinais de peritonite generalizada — o que sugere deiscência bloqueada, não deiscência livre com contaminação difusa. Nesse cenário, a TC prévia é fundamental para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão do abscesso e planejar a melhor abordagem (drenagem percutânea vs. cirurgia). Operar sem imagem pode levar a uma laparotomia desnecessária ou a uma abordagem inadequada, aumentando a morbidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta e prioritária. A antibioticoterapia empírica de amplo espectro (cobrindo Gram-negativos e anaeróbios) deve ser iniciada imediatamente, pois há sinais claros de infecção (febre, leucocitose, PCR elevada). A TC de abdômen e pelve com contraste é o exame de imagem de escolha para confirmar a deiscência bloqueada, identificar o abscesso e guiar a conduta — seja drenagem percutânea, seja planejamento cirúrgico. Essa sequência (antibióticos + TC) é o padrão-ouro no manejo inicial dessa complicação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Coletar hemoculturas e manter apenas observação clínica, reavaliando antibióticos após 24 horas, é conduta inadequada. A paciente apresenta sinais claros de sepse de foco abdominal (febre, taquicardia, leucocitose com desvio, PCR 250) e não pode ficar sem antibioticoterapia por 24 horas. As hemoculturas devem ser coletadas, mas o antibiótico empírico deve ser iniciado imediatamente — não se espera o resultado para começar o tratamento. A demora aumenta o risco de progressão para sepse grave e choque séptico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colonoscopia de urgência é contraindicada na suspeita de deiscência de anastomose. A insuflação de ar durante o exame pode romper o bloqueio do abscesso, transformando uma deiscência contida em peritonite generalizada — uma complicação gravíssima. Além disso, a colonoscopia não permite avaliar adequadamente a cavidade peritoneal nem drenar abscessos. O exame de escolha é a TC com contraste, que é não invasiva e fornece todas as informações necessárias.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter apenas o antibiótico profilático (Cefazolina) é totalmente inadequado. A profilaxia antibiótica é utilizada apenas no perioperatório para prevenir infecção de sítio cirúrgico — não trata infecção já estabelecida. A Cefazolina cobre principalmente cocos Gram-positivos e alguns Gram-negativos, mas não tem cobertura adequada para anaeróbios, que são os principais agentes nas infecções colorretais. Além disso, solicitar apenas ultrassonografia é insuficiente: a US tem baixa sensibilidade para avaliar anastomoses baixas e abscessos pélvicos, sendo a TC o exame de escolha.

Gabarito: letra B