Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Estadiamento TNM do carcinoma de células renais (8ª edição AJCC)

Gabarito: letra D (pT3a). O tumor de 5,5 cm, sem invasão de estruturas adjacentes, mas com invasão microscópica da gordura do seio renal (hilar), é classificado como pT3a pela 8ª edição do sistema TNM da AJCC — a invasão do seio renal (gordura hilar) é critério de T3a, independentemente do tamanho. As alternativas pT1a, pT1b e pT2a são incorretas porque desconsideram a invasão do seio renal, e pT3b é incorreta porque não há trombo na veia renal.

O sistema TNM (Tumor, Node, Metastasis) é o método mais utilizado para estadiar tumores sólidos, publicado no Manual para Estadiamento do Câncer da AJCC em colaboração com a UICC. A 8ª edição incorpora, além dos fatores anatômicos, variáveis prognósticas como grau histológico e perfil imuno-histoquímico. O estadiamento patológico (prefixo "p") é realizado com base na análise histopatológica da peça cirúrgica, enquanto o clínico (prefixo "c") se baseia em exame físico e exames de imagem.

Para o carcinoma de células renais, a categoria T é definida pelo tamanho do tumor e pela extensão da invasão. A 8ª edição da AJCC estabelece:

• pT1: tumor ≤ 7 cm, limitado ao rim (pT1a ≤ 4 cm; pT1b > 4 cm e ≤ 7 cm)

• pT2: tumor > 7 cm, limitado ao rim (pT2a > 7 cm e ≤ 10 cm; pT2b > 10 cm)

• pT3: tumor com extensão para veias principais ou tecidos perinéfricos, mas não além da fáscia de Gerota (pT3a: invasão da veia renal ou de seus ramos segmentares, ou invasão da gordura perirrenal e/ou do seio renal; pT3b: invasão da veia cava infradiafragmática; pT3c: invasão da veia cava supradiafragmática ou invasão da parede da veia cava)

• pT4: tumor que invade além da fáscia de Gerota, incluindo extensão para a glândula adrenal ipsilateral

O ponto crítico desta questão é a invasão microscópica da gordura do seio renal (hilar). O seio renal é a região central do rim onde estão os vasos sanguíneos, a pelve renal e a gordura hilar. A invasão dessa gordura, mesmo que microscópica, classifica o tumor como pT3a, pois representa extensão além do parênquima renal para os tecidos perinéfricos. O tamanho de 5,5 cm, que isoladamente seria pT1b, torna-se irrelevante para a classificação T quando há invasão do seio renal — a invasão "upstage" o tumor para T3a.

A ausência de trombo na veia renal exclui a classificação pT3b, que exige invasão da veia renal ou de seus ramos. As margens cirúrgicas livres e a ausência de invasão de estruturas adjacentes não alteram a categoria T, pois o estadiamento patológico avalia a extensão do tumor na peça ressecada, não a qualidade da ressecção.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a invasão do seio renal é um critério de T3a, mesmo em tumores pequenos. Muitos candidatos classificariam o tumor como pT1b pelo tamanho (5,5 cm), ignorando a invasão hilar. A banca explora exatamente essa confusão entre tamanho e extensão da invasão.

Guarde a hierarquia: tamanho define T1/T2; invasão de estruturas define T3/T4. A invasão do seio renal é o divisor entre T2 e T3a — é nesse critério que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

pT1a seria correto para tumor ≤ 4 cm limitado ao rim. O tumor tem 5,5 cm e, mais importante, invade o seio renal, o que o exclui da categoria T1.

Alternativa B — ❌ Incorreta

pT1b seria correto para tumor > 4 cm e ≤ 7 cm limitado ao rim. Embora o tamanho de 5,5 cm se encaixe, a invasão do seio renal "upstage" o tumor para T3a, tornando pT1b incorreto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

pT2a seria correto para tumor > 7 cm e ≤ 10 cm limitado ao rim. O tumor tem 5,5 cm, portanto não atinge o tamanho para T2, e a invasão do seio renal também o excluiria.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

pT3a é a classificação correta porque o laudo anatomopatológico descreve invasão microscópica da gordura do seio renal (hilar). Pela 8ª edição da AJCC, a invasão do seio renal é critério de T3a, independentemente do tamanho do tumor. A ausência de trombo na veia renal exclui T3b, e as margens livres não alteram a categoria T.

Alternativa E — ❌ Incorreta

pT3b exigiria invasão da veia renal ou de seus ramos segmentares, ou da veia cava infradiafragmática. O laudo especifica "ausência de trombo na veia renal", excluindo essa classificação. A invasão do seio renal classifica o tumor como T3a, não T3b.

Gabarito: letra D (pT3a).