Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Carcinoma Hepatocelular: estadiamento e conduta terapêutica

Gabarito: letra B. A paciente apresenta CHC único de 4,2 cm, com função hepática preservada (Child-Pugh A), sem hipertensão portal e ECOG 0 — quadro que a classifica como BCLC estágio 0-A, cuja primeira linha com intenção curativa é a hepatectomia parcial (ressecção cirúrgica), conforme o sistema Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), o estadiamento mais utilizado para o CHC. A ressecção é indicada justamente porque a paciente não tem cirrose avançada nem hipertensão portal, o que torna o procedimento seguro e curativo.

O carcinoma hepatocelular (CHC) é o principal tumor primário do fígado e o quinto câncer mais frequente no mundo, com forte associação a hepatopatias crônicas — hepatites virais B e C, doença hepática alcoólica e doença hepatogordurosa não alcoólica (NAFLD/NASH), como no caso da paciente. O estadiamento do CHC não se baseia apenas no TNM clássico, mas sim em sistemas que integram a função hepática, o performance status e a carga tumoral. O mais utilizado é o BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), que divide os pacientes em estágios (0, A, B, C, D) e orienta a conduta terapêutica de forma algorítmica.

No caso apresentado, a paciente se enquadra no estágio BCLC 0-A: nódulo único de 4,2 cm (dentro do critério de até 5 cm para estágio A), Child-Pugh A, ECOG 0 e sem hipertensão portal. Para esse grupo, as opções com intenção curativa são a ressecção cirúrgica, a ablação percutânea e o transplante hepático. A escolha entre elas depende de detalhes: a ressecção é preferida quando há função hepática preservada e tumor único, sem invasão vascular; a ablação é alternativa para tumores pequenos (até 3 cm) ou quando a cirurgia não é possível; o transplante é reservado para pacientes com cirrose e doença hepática avançada, dentro dos critérios de Milão.

A paciente tem função hepática preservada (Child-Pugh A, INR 1,0, bilirrubinas normais, plaquetas 310.000/mm³) e sem sinais de hipertensão portal — ou seja, não há contraindicação cirúrgica por disfunção hepática. O tumor é único, de 4,2 cm, no segmento VII, o que permite uma segmentectomia VII (ressecção anatômica do segmento). A ressecção cirúrgica, nesse cenário, é a conduta de primeira linha com intenção curativa, com taxas de sobrevida em 5 anos de até 70% em pacientes bem selecionados.

A pegadinha da questão está em confundir as indicações das terapias locorregionais (TACE, TARE) e da ablação com a ressecção. TACE e TARE são opções paliativas para doença intermediária (BCLC B) ou avançada (BCLC C), não para doença precoce curável. A ablação percutânea é curativa, mas geralmente indicada para tumores ≤ 3 cm ou quando a cirurgia é contraindicada. O transplante é curativo, mas reservado para pacientes com cirrose descompensada ou tumores dentro dos critérios de Milão, o que não é o caso — a paciente não tem cirrose avançada (F0-F1) e tem função hepática preservada, então o transplante seria um desperdício de órgão e não é a primeira linha.

Guarde a lógica do BCLC: estágio 0-A → ressecção ou ablação; estágio B → TACE; estágio C → terapia sistêmica; estágio D → cuidados paliativos. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ablação percutânea por micro-ondas é uma opção curativa, mas não é a primeira linha para um tumor de 4,2 cm em paciente com função hepática preservada e sem contraindicação cirúrgica. A ablação é preferida para tumores ≤ 3 cm ou quando a ressecção não é possível (ex.: múltiplos tumores, função hepática limítrofe, localização desfavorável). No caso, a paciente é candidata ideal à ressecção, que oferece melhor controle oncológico a longo prazo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hepatectomia parcial (segmentectomia VII) é a conduta de primeira linha com intenção curativa para CHC único de 4,2 cm em paciente com Child-Pugh A, ECOG 0, sem hipertensão portal e sem fibrose avançada. A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para tumores únicos em pacientes com função hepática preservada, pois permite a remoção completa do tumor com margens adequadas e oferece sobrevida em 5 anos de até 70%.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A quimioembolização transarterial (TACE) é indicada para doença intermediária (BCLC B) — tumores múltiplos ou > 5 cm, sem invasão vascular, em pacientes com função hepática preservada. Não é tratamento de primeira linha para doença precoce curável (BCLC 0-A). A paciente tem tumor único de 4,2 cm, que é ressecável, então TACE seria um overtreatment paliativo, não curativo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O transplante hepático ortotópico é curativo, mas reservado para pacientes com cirrose descompensada ou tumores dentro dos critérios de Milão (nódulo único ≤ 5 cm ou até 3 nódulos ≤ 3 cm) em pacientes com doença hepática avançada. A paciente tem função hepática preservada (Child-Pugh A) e sem hipertensão portal — o transplante seria um desperdício de órgão, pois a ressecção é possível e segura. Além disso, o transplante não é a primeira linha para CHC em fígado não cirrótico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioembolização transarterial (TARE) com Ítrio-90 é uma terapia locorregional paliativa, indicada para doença intermediária (BCLC B) ou como ponte para transplante em casos selecionados. Não é tratamento de primeira linha com intenção curativa para doença precoce ressecável. A paciente tem tumor único de 4,2 cm, ressecável, então TARE não se aplica.

Gabarito: letra B — a hepatectomia parcial (segmentectomia VII) é a conduta de primeira linha com intenção curativa para CHC único de 4,2 cm em paciente com função hepática preservada, sem hipertensão portal e ECOG 0, conforme o estadiamento BCLC 0-A.