Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Terapia nutricional perioperatória no adenocarcinoma de pâncreas

Gabarito: letra D. A paciente apresenta desnutrição grave (perda de 9 kg em 3 meses, IMC 17,8 kg/m², albumina 2,9 g/dL) e será submetida a uma cirurgia de grande porte (gastroduodenopancreatectomia). A conduta mais apropriada é postergar a cirurgia e iniciar terapia nutricional enteral (por sonda nasoenteral) por 10 a 14 dias, pois a desnutrição aumenta significativamente o risco de complicações pós-operatórias, e a via enteral é preferível à parenteral sempre que o trato gastrointestinal for funcional. Essa conduta segue as diretrizes de suporte nutricional perioperatório (ESPEN e ASPEN), que recomendam terapia nutricional por 7 a 14 dias em pacientes com desnutrição grave antes de cirurgias de grande porte.

A desnutrição é um fator de risco independente para complicações pós-operatórias, como deiscência de anastomose, infecção de sítio cirúrgico, maior tempo de internação e aumento da mortalidade. No caso, a paciente perdeu 15% do peso corporal em 3 meses (9 kg de 60 kg), o que caracteriza desnutrição grave. O IMC de 17,8 kg/m² confirma baixo peso, e a albumina de 2,9 g/dL indica depleção proteica visceral. A gastroduodenopancreatectomia (procedimento de Whipple) é uma cirurgia de alta complexidade, com taxa de complicações que pode chegar a 40-50% mesmo em centros de referência. Portanto, otimizar o estado nutricional antes da cirurgia é essencial para reduzir riscos.

A via enteral é a preferida porque mantém a integridade da mucosa intestinal, estimula o fluxo sanguíneo esplâncnico, preserva a barreira intestinal e reduz a translocação bacteriana. A via parenteral deve ser reservada para quando a via enteral não é possível ou é insuficiente. No caso, não há contraindicação à via enteral: o tumor está na cabeça do pâncreas, mas o trato gastrointestinal está funcional, e a sonda nasoenteral pode ser posicionada distalmente à obstrução, se houver. A nutrição parenteral total (NPT) por 7 dias não é a primeira escolha, pois tem maior risco de complicações infecciosas e metabólicas, e o período de 7 dias é insuficiente para reverter a desnutrição grave.

A alternativa de dieta oral com suplementação proteica por 48 horas é inadequada, pois o período é curto demais para melhorar o estado nutricional, e a paciente provavelmente não conseguirá ingerir calorias e proteínas suficientes por via oral devido à saciedade precoce e dor abdominal. A opção de prosseguir com a cirurgia sem otimização nutricional é arriscada, pois aumenta a morbimortalidade. A duodenopancreatectomia cefálica com NPT não é preferível, pois a via enteral é superior e a NPT não deve ser usada rotineiramente.

A distinção crucial aqui é entre desnutrição grave (que exige terapia nutricional pré-operatória) e desnutrição leve/moderada (que pode ser manejada com suplementação oral). A banca explora a confusão entre via enteral e parenteral, e entre o tempo de suporte nutricional adequado. O critério decisivo é: desnutrição grave + cirurgia de grande porte = terapia nutricional enteral por 10-14 dias antes da cirurgia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A duodenopancreatectomia cefálica é o procedimento cirúrgico correto para adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, mas a terapia nutricional parenteral não é a via preferencial. A via parenteral é reservada para quando a via enteral é contraindicada ou insuficiente, o que não é o caso. Além disso, a NPT não deve ser usada rotineiramente no pré-operatório, pois tem maior risco de complicações infecciosas e metabólicas. O erro está em priorizar a via parenteral em detrimento da enteral, que é mais fisiológica e segura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dieta oral com suplementação proteica por 48 horas é insuficiente para reverter a desnutrição grave. O período de 48 horas não é suficiente para melhorar o estado nutricional, e a paciente provavelmente não conseguirá atingir as metas calóricas e proteicas por via oral devido à saciedade precoce e dor abdominal. A conduta correta seria terapia nutricional enteral por 10 a 14 dias, com sonda nasoenteral, para garantir aporte adequado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A nutrição parenteral total (NPT) por 7 dias não é a primeira escolha, pois a via enteral está indicada e é preferível. Não há contraindicação à via enteral pela localização do tumor: a sonda nasoenteral pode ser posicionada distalmente à obstrução, se houver. Além disso, o período de 7 dias é insuficiente para reverter a desnutrição grave. A NPT tem maior risco de complicações infecciosas e metabólicas, e deve ser reservada para quando a via enteral não é possível ou é insuficiente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta mais apropriada é postergar a cirurgia e iniciar terapia nutricional enteral (por sonda nasoenteral) por um período de 10 a 14 dias. A paciente apresenta desnutrição grave (perda de 15% do peso em 3 meses, IMC 17,8 kg/m², albumina 2,9 g/dL), e a gastroduodenopancreatectomia é uma cirurgia de grande porte. A terapia nutricional enteral pré-operatória por 10-14 dias é recomendada para reduzir complicações pós-operatórias. A via enteral é preferível à parenteral, pois mantém a integridade da mucosa intestinal e reduz a translocação bacteriana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prosseguir com a cirurgia sem otimização nutricional é arriscado, pois a desnutrição grave aumenta significativamente o risco de complicações pós-operatórias, como deiscência de anastomose, infecção e maior tempo de internação. O suporte nutricional no segundo tempo, com mudanças de hábito de vida, não é adequado para o período perioperatório imediato. A conduta correta é otimizar o estado nutricional antes da cirurgia, com terapia nutricional enteral.

Gabarito: letra D