Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Fístula traqueoesofágica maligna e prótese esofágica autoexpansível

Gabarito: letra D. A indicação prioritária da prótese metálica autoexpansível totalmente coberta, neste caso, é selar a fístula traqueoesofágica, prevenindo a pneumonia aspirativa recorrente — o paciente apresenta tosse imediatamente após a deglutição (inclusive de saliva), febre e dispneia, quadro clássico de comunicação anômala entre esôfago e via aérea. A prótese coberta é especificamente desenhada para ocluir a comunicação, enquanto as demais alternativas representam outras indicações possíveis das próteses esofágicas, mas não a prioridade diante do quadro apresentado.

A fístula traqueoesofágica maligna é uma complicação grave do carcinoma esofágico avançado, especialmente do terço superior, onde o tumor invade diretamente a traqueia ou brônquios. A comunicação anômala permite a passagem de saliva, alimentos e secreções para a via aérea, causando tosse paroxística à deglutição, pneumonias aspirativas de repetição, febre e, eventualmente, insuficiência respiratória. Sem tratamento, a mortalidade é altíssima, geralmente por sepse pulmonar.

O tratamento paliativo de escolha para fístulas traqueoesofágicas malignas é a colocação endoscópica de uma prótese esofágica totalmente coberta (stent metálico autoexpansível coberto). O revestimento completo é essencial: a cobertura de silicone ou poliuretano impede que o conteúdo esofágico atravesse a malha metálica e alcance a via aérea, funcionando como uma "parede" que sela a comunicação. Próteses parcialmente cobertas ou descobertas não são adequadas para fístulas, pois o tecido tumoral pode crescer através da malha e perpetuar o vazamento.

Na prática, o procedimento é realizado por endoscopia digestiva alta, com o stent posicionado de modo a cobrir completamente o orifício fistuloso, geralmente com margem de segurança de 2 cm acima e abaixo. O paciente pode retomar a alimentação oral já nas primeiras 24-48 horas, com melhora dramática da tosse e da febre. A escolha entre prótese esofágica, traqueal ou dupla (esofágica + traqueal) depende do tamanho e localização da fístula; neste caso, com fístula de 1,5 cm e estenose significativa, a prótese esofágica coberta é a opção mais adequada.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora a prótese também alivie a disfagia (alternativa B), a indicação prioritária diante do quadro de fístula com pneumonia aspirativa é o selamento da comunicação. O enunciado descreve exatamente os sintomas da fístula — tosse à deglutição, febre, dispneia — e a prótese coberta é a ferramenta específica para essa complicação. As demais alternativas (perviedade de via aérea, braquiterapia, hemostasia) são indicações de próteses em outros contextos, mas não se aplicam à fístula traqueoesofágica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A perviedade da via aérea com tratamento de compressão traqueal extrínseca é indicação de prótese traqueal ou brônquica, não de prótese esofágica. O enunciado não menciona compressão traqueal; a via aérea está comprometida pela aspiração decorrente da fístula, não por compressão tumoral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O alívio da disfagia obstrutiva é uma indicação clássica de prótese esofágica, mas não é a prioridade neste caso. O paciente tem estenose tumoral, porém o quadro agudo é dominado pela fístula — a tosse à deglutição, febre e dispneia indicam pneumonia aspirativa, que é a complicação mais grave e imediata. A prótese coberta aliviará a disfagia secundariamente, mas o objetivo primário é selar a fístula.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A braquiterapia endoluminal é uma modalidade de radioterapia paliativa para tumores esofágicos, mas não é realizada através de prótese. A prótese não cria trajeto para braquiterapia; ela é um dispositivo de suporte mecânico. A braquiterapia é administrada por cateter próprio, sem relação com o stent.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A prótese metálica autoexpansível totalmente coberta é especificamente indicada para selar fístulas traqueoesofágicas malignas. A cobertura completa impede a passagem de conteúdo esofágico para a via aérea, prevenindo a pneumonia aspirativa recorrente — exatamente o quadro do paciente (tosse à deglutição, febre, dispneia). O tamanho da fístula (1,5 cm) e a presença de estenose tornam o stent coberto a opção ideal, pois ele simultaneamente oclui a comunicação e mantém o lúmen esofágico pérvio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hemostasia local de tumor friável e sangrante é outra indicação de prótese esofágica, mas não há menção a sangramento ativo no enunciado. Os sintomas descritos (tosse, febre, dispneia) são todos decorrentes da fístula, não de hemorragia. A prótese coberta pode ter efeito hemostático, mas não é a indicação prioritária neste contexto.

Gabarito: letra D — a prótese coberta é indicada para selar a fístula traqueoesofágica e prevenir pneumonia aspirativa.