Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Escada analgésica da OMS e o manejo da dor oncológica

Gabarito: letra D. A paciente apresenta dor intensa (8/10) apesar do uso de opioide fraco (tramadol 100mg 6/6h) — pela escada analgésica da OMS, a conduta é subir um degrau e trocar o opioide fraco por um opioide forte, como a morfina de liberação imediata. A escada analgésica da OMS é o instrumento clássico para o manejo da dor oncológica, e a falha do degrau atual impõe a progressão para o degrau superior.

A escada analgésica da OMS é um modelo sequencial de três degraus para o tratamento farmacológico da dor oncológica. O primeiro degrau é para dor leve, com analgésicos não opioides (paracetamol, dipirona, AINEs). O segundo degrau é para dor moderada, com opioides fracos (codeína, tramadol), associados ou não aos não opioides. O terceiro degrau é para dor intensa, com opioides fortes (morfina, metadona, oxicodona, fentanil, buprenorfina), também associados ou não aos não opioides. Os fármacos adjuvantes (antidepressivos, anticonvulsivantes, corticoides) podem ser usados em todos os degraus, desde o início, para tratar dores específicas (neuropática, óssea) ou sintomas concomitantes.

A lógica da escada é simples: a intensidade da dor determina o degrau. Quando a dor não é controlada no degrau atual, sobe-se um degrau — não se permanece no mesmo degrau apenas ajustando doses ou trocando fármacos da mesma classe. No caso, a paciente está no segundo degrau (tramadol, opioide fraco) com dor intensa (8/10). Isso indica falha do segundo degrau e necessidade de progressão para o terceiro degrau, com opioide forte. A morfina de liberação imediata é a escolha clássica para titulação inicial nesse contexto, permitindo ajuste rápido de dose.

A distinção crucial é entre opioides fracos (codeína, tramadol) e opioides fortes (morfina, metadona, oxicodona, fentanil, buprenorfina). A banca explora exatamente essa fronteira: a alternativa B propõe "rodízio para outro opioide fraco" (codeína), o que seria um erro — não se troca um opioide fraco por outro opioide fraco quando a dor é intensa; a conduta é subir para um opioide forte. A alternativa A (amitriptilina) e a E (benzodiazepínico) são adjuvantes, que não substituem a escalada do opioide. A alternativa C (manter esquema + AINE) mantém o paciente no mesmo degrau, sem escalada adequada.

A pegadinha central é a tentação de "otimizar" o degrau atual (A, B, C) em vez de subir de degrau (D). A escada da OMS é progressiva: dor intensa exige opioide forte, independentemente de adjuvantes ou ajustes. Guarde a regra: dor intensa = opioide forte — é esse o critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amitriptilina é um adjuvante indicado para dor neuropática, mas o enunciado não caracteriza a dor como neuropática (é dor por metástases ósseas, tipicamente nociceptiva). Além disso, adjuvantes não substituem a escalada do opioide — eles potencializam a analgesia, mas a dor intensa (8/10) exige opioide forte. A conduta seria associar o adjuvante após ou junto com a escalada, nunca no lugar dela.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A codeína é um opioide fraco, da mesma classe do tramadol. Trocar um opioide fraco por outro opioide fraco não é escalada — é manter o paciente no mesmo degrau da escada. Como a dor é intensa (8/10) e não respondeu ao tramadol, a conduta correta é subir para o terceiro degrau (opioide forte), não fazer rodízio dentro do segundo degrau.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter o esquema atual (paracetamol + tramadol) e adicionar um AINE mantém o paciente no segundo degrau da escada. O AINE é um não opioide do primeiro degrau, que pode ser associado, mas não resolve a dor intensa que já falhou com opioide fraco. A escalada para opioide forte é indispensável. Além disso, em paciente idosa, o uso de AINE deve ser cauteloso pelo risco de toxicidade gastrointestinal e renal.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem dor intensa (8/10) apesar do uso de opioide fraco (tramadol). Pela escada analgésica da OMS, isso indica falha do segundo degrau e necessidade de progressão para o terceiro degrau, com opioide forte. A morfina de liberação imediata é o opioide forte de escolha para titulação inicial, permitindo ajuste rápido e seguro da dose. A conduta é exatamente substituir o tramadol pela morfina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O benzodiazepínico trata ansiedade, não dor. A ansiedade pode ser um sintoma concomitante que exacerba a dor, mas não é a causa primária — e o tratamento da ansiedade não substitui a analgesia adequada. A conduta correta é escalar o opioide (D); o benzodiazepínico, se necessário, seria um adjuvante para sintoma específico, nunca a resposta principal para dor intensa.

Gabarito: letra D — substituir o tramadol por um opioide forte, como a morfina de liberação imediata, conforme a escada analgésica da OMS para dor intensa.