Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2026

Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em cirurgia plástica

Gabarito: letra C. Em paciente com fatores de risco para TEV (IMC 33, uso de anticoncepcional hormonal, cirurgia prolongada de 4–5 horas), a conduta recomendada é iniciar HBPM profilática 6–12 horas após a cirurgia, associada à profilaxia mecânica perioperatória (compressão pneumática intermitente ou meias elásticas). Essa abordagem equilibra a prevenção do tromboembolismo com o risco de sangramento no sítio cirúrgico, conforme os modelos atuais de estratificação perioperatória.

A profilaxia de TEV em cirurgia plástica segue os mesmos princípios da profilaxia em cirurgia geral e abdominopélvica, adaptados ao risco individual do paciente. O primeiro passo é estratificar o risco usando escores validados, como o de Caprini, que pontua fatores como idade, IMC, uso de estrogênio, tempo cirúrgico e história de TEV. Quanto maior o escore, maior o risco de trombose venosa profunda (TVP) sem profilaxia, e mais intensa deve ser a prevenção.

Para risco moderado, a profilaxia pode ser feita com heparina não fracionada (HNF), HBPM ou métodos mecânicos, preferencialmente com compressão pneumática intermitente (CPI). Para risco alto, recomenda-se a associação de profilaxia farmacológica (HNF ou HBPM) com profilaxia mecânica (CPI ou meias elásticas compressivas). O momento de início da HBPM é crucial: em cirurgias com risco de sangramento, como a lipoabdominoplastia, a administração deve ocorrer 6–12 horas após o procedimento, e não antes, para reduzir o risco de hematoma.

A paciente do caso tem IMC 33 (obesidade), usa anticoncepcional hormonal (estrogênio aumenta o risco de TEV) e será submetida a cirurgia de 4–5 horas (tempo prolongado). Esses fatores a colocam em risco moderado a alto, justificando a associação de HBPM com profilaxia mecânica. A suspensão do anticoncepcional no dia da cirurgia é insuficiente, pois o efeito pró-trombótico persiste por semanas; a decisão de suspender deve ser tomada com antecedência, idealmente 4 semanas antes, e não é a medida preventiva principal no perioperatório.

A alternativa C está correta porque reflete a recomendação de iniciar HBPM 6–12 horas após a cirurgia, associada à profilaxia mecânica perioperatória. Essa conduta é padrão em cirurgias de risco moderado a alto, como a lipoabdominoplastia em paciente com múltiplos fatores de risco. A profilaxia mecânica (CPI ou meias elásticas) deve ser iniciada no intraoperatório ou imediatamente após, e a farmacológica, após a hemostasia, no intervalo de 6–12 horas.

A pegadinha da questão está em confundir o momento de início da HBPM: administrar 12 horas antes da cirurgia (alternativa B) aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional, pois o pico de risco trombótico ocorre no pós-operatório. A alternativa A, que sugere apenas profilaxia mecânica, é insuficiente para risco moderado a alto. A alternativa D, que evita heparina por medo de hematoma, negligencia o risco de TEV, que é maior que o benefício de evitar sangramento. A alternativa E, com dose terapêutica, é excessiva e aumenta o risco de sangramento sem necessidade, pois a profilaxia com dose profilática é suficiente.

Guarde a distinção entre profilaxia mecânica isolada (para risco baixo) e associação com farmacológica (para risco moderado a alto), e o momento de início da HBPM (6–12 horas após a cirurgia, não antes). É exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Suspender o anticoncepcional no dia da cirurgia e usar apenas profilaxia mecânica é insuficiente. A suspensão do anticoncepcional no dia da cirurgia não elimina o risco trombótico imediato, pois o efeito do estrogênio persiste por semanas; a suspensão deve ser planejada com antecedência (idealmente 4 semanas). Além disso, para risco moderado a alto (IMC 33, cirurgia prolongada), a profilaxia mecânica isolada não é recomendada — é necessária a associação com profilaxia farmacológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Administrar HBPM profilática 12 horas antes da cirurgia está errado. O início da HBPM deve ocorrer 6–12 horas APÓS a cirurgia, não antes. Administrar antes aumenta o risco de sangramento no intraoperatório e no pós-operatório imediato, sem benefício adicional na prevenção de TEV, pois o pico de risco trombótico ocorre no pós-operatório.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar HBPM 6–12 horas após a cirurgia, associada à profilaxia mecânica perioperatória, é a conduta recomendada. A HBPM é iniciada após a hemostasia, no intervalo de 6–12 horas, e a profilaxia mecânica (CPI ou meias elásticas) é usada no perioperatório. Essa associação é padrão para risco moderado a alto, como no caso da paciente (IMC 33, uso de anticoncepcional, cirurgia de 4–5 horas).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Evitar heparina devido ao risco de hematoma, usando apenas antibiótico, é incorreto. O risco de TEV (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) supera o risco de hematoma em paciente com múltiplos fatores de risco. Antibiótico não tem papel na prevenção de TEV. A profilaxia farmacológica deve ser usada, com início 6–12 horas após a cirurgia, equilibrando risco trombótico e hemorrágico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Usar dose terapêutica de anticoagulação é excessivo e perigoso. A profilaxia de TEV em cirurgia plástica usa dose profilática de HBPM, não dose terapêutica. Dose terapêutica aumenta significativamente o risco de sangramento no sítio cirúrgico, sem benefício adicional na prevenção de TEV em paciente sem história prévia de TEV.

Gabarito: letra C