Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Fasciíte necrosante: conduta cirúrgica de emergência

Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor desproporcional ao exame físico, eritema de rápida progressão, áreas violáceas, crepitação, febre, hipotensão e lactato elevado — é clássico de fasciíte necrosante, uma emergência cirúrgica em que a conduta definitiva e prioritária é o debridamento cirúrgico imediato associado a antibiótico de amplo espectro. Qualquer atraso para exames de imagem ou cultura aumenta drasticamente a mortalidade, que pode ultrapassar 30%.

A fasciíte necrosante é uma infecção rapidamente progressiva que destrói a fáscia superficial e o tecido adiposo subcutâneo, poupando inicialmente a pele e o músculo. O mecanismo é a trombose dos vasos perfurantes que nutrem a pele, o que explica a dor desproporcional (isquemia neural) e o aparecimento tardio de bolhas, equimoses e necrose cutânea. A crepitação indica presença de gás no tecido, comum em infecções por anaeróbios ou gram-negativos produtores de gás. O diagnóstico é essencialmente clínico — a tríade dor desproporcional + sinais sistêmicos de sepse + fatores de risco (diabetes, imunossupressão) já autoriza a cirurgia sem necessidade de confirmação por imagem.

A diretriz mais recente (SIS — Surgical Infection Society, 2020) é enfática: o debridamento cirúrgico precoce e agressivo é o pilar do tratamento, devendo ser realizado em até 12 horas do diagnóstico. O atraso cirúrgico é o fator de risco modificável mais fortemente associado à mortalidade. O antibiótico de amplo espectro deve ser iniciado imediatamente, cobrindo estreptococos do grupo A, estafilococos (incluindo MRSA), anaeróbios e gram-negativos — mas a antibioticoterapia NUNCA substitui a cirurgia, apenas a complementa. A ressuscitação volêmica e a correção de distúrbios metabólicos são medidas de suporte que ocorrem em paralelo, não antes da cirurgia.

A distinção que importa aqui é entre fasciíte necrosante e outras infecções de partes moles, como celulite e abscesso. Na celulite, a dor é proporcional ao eritema e não há sinais sistêmicos graves; no abscesso, há flutuação e coleção localizada. A fasciíte necrosante se distingue pela dor desproporcional, pela progressão rápida e pelos sinais de sepse — e é justamente essa gravidade que impõe a cirurgia imediata, sem esperar exames complementares. A TC contrastada pode auxiliar no diagnóstico em casos duvidosos, mas NUNCA deve atrasar a cirurgia em um paciente com quadro clínico típico e instabilidade hemodinâmica.

A pegadinha que a banca explora neste tema é a tentação de "confirmar" o diagnóstico antes de operar. O candidato que escolhe a TC ou a cultura demonstra não compreender que a fasciíte necrosante é uma emergência cirúrgica em que o tempo é tecido — cada hora de atraso aumenta a extensão da necrose e a mortalidade. A regra de ouro é: quadro clínico compatível + sinais de sepse = cirurgia imediata, independentemente de exames complementares.

Guarde essa hierarquia de prioridades: cirurgia imediata > antibiótico de amplo espectro > ressuscitação volêmica > exames complementares. É exatamente essa ordem que as alternativas tentam inverter.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar antibiótico e aguardar exames de imagem é conduta inadequada. O antibiótico é parte do tratamento, mas a cirurgia é o pilar — aguardar imagem em um paciente com quadro clínico típico e instabilidade hemodinâmica atrasa o debridamento e aumenta a mortalidade. O diagnóstico de fasciíte necrosante é clínico; a imagem é adjuvante e nunca deve preceder a cirurgia em caso de alta suspeita.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Ressuscitação volêmica vigorosa e aguardar cultura para definir cirurgia é um erro grave. A ressuscitação é suporte importante, mas não trata a causa — a necrose fascial continua progredindo. Aguardar cultura (que leva 48-72h) para decidir operar é inaceitável: o debridamento deve ser imediato, e o antibiótico inicial é empírico de amplo espectro, ajustado depois conforme cultura. A cirurgia não depende de cultura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Punção do subcutâneo antes de definir cirurgia é um procedimento diagnóstico que não tem papel na condução da fasciíte necrosante. A punção aspirativa pode ser útil em casos duvidosos, mas em um paciente com quadro clínico clássico e sepse, ela apenas atrasa a cirurgia. O diagnóstico é clínico e a conduta é cirúrgica imediata.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Debridamento cirúrgico imediato associado a antibiótico de amplo espectro é exatamente a conduta preconizada pelas diretrizes. O debridamento remove todo o tecido necrótico, interrompendo a progressão da infecção; o antibiótico de amplo espectro cobre os patógenos prováveis (Streptococcus pyogenes, S. aureus, anaeróbios, gram-negativos) enquanto a cultura não fica pronta. Essa combinação é o padrão-ouro no tratamento da fasciíte necrosante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Realizar TC contrastada antes da cirurgia para avaliar extensão completa é um erro que atrasa o tratamento. A TC pode mostrar gás nos tecidos e espessamento fascial, mas em um paciente com quadro clínico típico e instabilidade hemodinâmica, o exame de imagem é contraproducente — o tempo gasto no exame é tempo de progressão da necrose. A extensão da doença é melhor avaliada no intraoperatório, durante o próprio debridamento.

Gabarito: letra D