Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Ressuscitação volêmica no grande queimado

Gabarito: letra A. Em queimaduras profundas com cerca de 25% da superfície corporal queimada (SCQ), o paciente é classificado como grande queimado e apresenta risco iminente de choque hipovolêmico (burn shock) nas primeiras horas, sendo a reposição volêmica guiada por fórmulas e monitorização clínica a conduta imediata prioritária após o ABC inicial — conforme os critérios de encaminhamento e os protocolos de ressuscitação (ATLS e diretrizes da American Burn Association).

O paciente descrito tem queimaduras profundas (espessura total/parcial profunda) em 25% da SCQ, sem lesão inalatória, lúcido, com dor intensa e extremidades frias. As extremidades frias são um sinal clínico de hipoperfusão periférica, indicando que o paciente está entrando em choque. A fisiopatologia do grande queimado é marcada por uma resposta inflamatória sistêmica que, nas primeiras 48 horas, causa grave hipovolemia por extravasamento de plasma para o interstício, baixo débito cardíaco e resistência vascular periférica elevada — o chamado burn shock. Por isso, a prioridade absoluta é a reanimação volêmica precoce, iniciada com acesso venoso calibroso e guiada por fórmulas (como Parkland) e, principalmente, pela resposta clínica (débito urinário, pressão arterial, frequência cardíaca, lactato).

A reposição volêmica deve ser iniciada imediatamente, pois o atraso aumenta a morbimortalidade. As fórmulas de ressuscitação (ex.: Parkland = 4 mL × peso × %SCQ nas primeiras 24h) são apenas um ponto de partida; o volume deve ser ajustado conforme o débito urinário (alvo de 0,5 mL/kg/h em adultos) e outros parâmetros. O desbridamento cirúrgico imediato, antes da estabilização, é contraindicado — o paciente deve ser estabilizado hemodinamicamente primeiro. Antibióticos sistêmicos profiláticos não são indicados de rotina; a profilaxia antibiótica é reservada para o perioperatório de desbridamento/enxertia, por no máximo 24 horas. A analgesia e os curativos são importantes, mas não substituem a reposição volêmica, que é a medida que salva vidas nas primeiras horas.

A distinção crucial é entre grande queimado (SCQ > 25% em adultos, ou > 20% em <10 anos ou >50 anos, ou queimadura de espessura total > 10%, ou áreas especiais) e médio/pequeno queimado. O grande queimado exige ressuscitação volêmica agressiva e transferência para centro de queimados, enquanto o pequeno queimado pode ser tratado ambulatorialmente. A banca explora exatamente essa fronteira: o paciente com 25% de SCQ profunda é grande queimado, e a conduta imediata não pode ser adiada nem substituída por medidas paliativas.

A pegadinha desta questão é a tentação de escolher uma conduta "conservadora" (analgesia, curativos, observação) ou uma conduta agressiva precoce (desbridamento imediato), quando a resposta correta é a reposição volêmica — a medida que trata o choque iminente. Guarde: no grande queimado, primeiro estabiliza (volume), depois desbrida.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reposição volêmica guiada por fórmulas de ressuscitação e monitorização clínica é a conduta imediata correta. O paciente tem 25% de SCQ profunda, o que o classifica como grande queimado, com risco iminente de choque hipovolêmico. A reanimação volêmica deve ser iniciada precocemente, com acesso venoso calibroso, e ajustada conforme a resposta clínica (débito urinário, PA, FC, lactato). As fórmulas (ex.: Parkland) estimam o volume inicial, mas a monitorização clínica é essencial para titular a infusão. O ATLS preconiza, na etapa C (circulation), "realizar inicialmente acesso venoso periférico calibroso e iniciar a reanimação volêmica precocemente".

Alternativa B — ❌ Incorreta

O desbridamento cirúrgico imediato de todas as áreas acometidas, antes da estabilização hemodinâmica, é contraindicado. O paciente em choque não tolera procedimento cirúrgico extenso; a prioridade é a reposição volêmica. O desbridamento é realizado após estabilização, geralmente em centro cirúrgico, e pode ser necessário em etapas. A banca inverte a ordem: primeiro estabiliza, depois desbrida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter analgesia e curativos oclusivos até reavaliação no dia seguinte é insuficiente e perigoso. Embora analgesia e curativos sejam parte do tratamento, não tratam o choque hipovolêmico iminente. O paciente com 25% de SCQ profunda precisa de reposição volêmica imediata; adiar para o dia seguinte aumenta o risco de falência de órgãos e morte. A conduta correta é iniciar a ressuscitação volêmica já nas primeiras horas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aplicar antibióticos sistêmicos profiláticos e observar evolução clínica nas primeiras 24 horas é errado por dois motivos: (1) antibióticos sistêmicos profiláticos não são indicados de rotina em queimados — a profilaxia é reservada para o perioperatório de desbridamento/enxertia, por no máximo 24 horas; (2) "observar evolução" sem repor volume é conduta passiva diante de um choque iminente. A prioridade é a reposição volêmica, não a antibioticoterapia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Utilizar apenas medidas tópicas e analgesia, transferindo o paciente para centro de queimados após 12 horas, é inadequado. O paciente é grande queimado e deve ser transferido para centro de queimados, mas a transferência não pode adiar a reposição volêmica, que deve ser iniciada imediatamente, inclusive durante o transporte. Medidas tópicas e analgesia não tratam o choque. A ressuscitação volêmica deve ser priorizada e iniciada o quanto antes, mesmo antes da transferência.

Gabarito: letra A — iniciar reposição volêmica guiada por fórmulas de ressuscitação e monitorização clínica.