Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — INSTITUTO AOCP 2026

Fenda labiopalatina: hipernasalidade persistente pós-palatoplastia

Gabarito: letra B. Em criança de 4 anos com hipernasalidade persistente após palatoplastia, a conduta mais adequada é o encaminhamento para avaliação multidisciplinar, incluindo fonoaudiologia e estudo instrumental da função velofaríngea — pois a hipernasalidade pode decorrer de insuficiência velofaríngea (IVF), cuja confirmação exige métodos objetivos como a nasofaringoscopia e a nasometria, antes de qualquer decisão terapêutica (cirúrgica ou protética).

A fenda labiopalatina é a malformação craniofacial mais comum, e seu tratamento segue um protocolo sequencial e multidisciplinar. A queiloplastia (correção do lábio) é realizada por volta dos 3 meses, e a palatoplastia (correção do palato) entre 9 e 18 meses, como no caso descrito. O objetivo da palatoplastia precoce é proporcionar um palato anatomicamente íntegro para o desenvolvimento da fala, mas a cirurgia nem sempre restaura a função velofaríngea completa.

A hipernasalidade persistente após palatoplastia é um sinal de alerta para a insuficiência velofaríngea (IVF), que ocorre quando o esfíncter velofaríngeo (composto pelo véu palatino e pelas paredes da faringe) não consegue fechar adequadamente a passagem entre a nasofaringe e a orofaringe durante a fala. Isso permite o escape de ar pelo nariz, gerando a hipernasalidade e a dificuldade articulatória (articulação compensatória, como golpe de glote).

A avaliação da função velofaríngea é essencial para diferenciar a IVF de outras causas de hipernasalidade, como fístula palatina residual, mau posicionamento da palatoplastia ou padrão articulatório aprendido. Os métodos instrumentais incluem a nasofaringoscopia (visualização direta do esfíncter durante a fala) e a nasometria (medida objetiva da nasalância). A fonoaudiologia avalia os padrões articulatórios e planeja a terapia, que pode ser necessária antes e depois de qualquer intervenção cirúrgica.

A decisão de reoperar (alongamento do palato, esfincteroplastia ou flap faríngeo) só é tomada após essa avaliação completa, pois a cirurgia não é indicada de imediato em todos os casos — a terapia fonoaudiológica pode resolver a hipernasalidade se houver padrão articulatório compensatório, e a escolha da técnica cirúrgica depende do tipo e da gravidade da IVF. A prótese fonoarticulatória (obturador palatino) é uma opção para casos selecionados, geralmente quando a cirurgia não é possível ou como ponte para ela, mas nunca deve ser iniciada empiricamente sem diagnóstico.

A abordagem multidisciplinar é o padrão-ouro no manejo das fendas labiopalatinas, envolvendo cirurgião, fonoaudiólogo, otorrinolaringologista, ortodontista, psicólogo e outros profissionais. A idade de 4 anos é um momento crítico, pois a criança está em pleno desenvolvimento da fala e da linguagem, e a intervenção precoce é fundamental para minimizar o impacto na comunicação e na socialização.

A pegadinha desta questão está em considerar a reoperação imediata como primeira conduta, quando na verdade a avaliação funcional precede a decisão cirúrgica. Guarde o fluxo: hipernasalidade pós-palatoplastia → avaliação multidisciplinar (fono + instrumental) → diagnóstico de IVF → decisão terapêutica (terapia, cirurgia ou prótese). É exatamente esse raciocínio que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Indicar reoperação cirúrgica imediata para alongamento do palato é precipitado. A cirurgia só é indicada após confirmação objetiva da insuficiência velofaríngea por métodos instrumentais, e a técnica cirúrgica (alongamento palatal, esfincteroplastia, flap faríngeo) é escolhida com base no tipo e na gravidade da IVF. Além disso, a terapia fonoaudiológica pode ser necessária antes da cirurgia para corrigir padrões articulatórios compensatórios.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O encaminhamento para avaliação multidisciplinar, incluindo fonoaudiologia e estudo instrumental da função velofaríngea, é a conduta mais adequada. A fonoaudiologia avalia os padrões articulatórios e a ressonância, enquanto a nasofaringoscopia e a nasometria confirmam objetivamente a presença e o tipo de insuficiência velofaríngea. Essa avaliação é essencial para planejar a conduta terapêutica correta, seja ela fonoaudiológica, cirúrgica ou protética.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter acompanhamento clínico até a idade escolar, sem intervenções adicionais, é inadequado. Aos 4 anos, a criança está em pleno desenvolvimento da fala, e a hipernasalidade persistente pode levar a padrões articulatórios compensatórios e impacto psicossocial. A intervenção precoce é fundamental, e a avaliação multidisciplinar deve ser realizada agora, não adiada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Priorizar terapia psicológica antes de qualquer abordagem funcional é um erro de priorização. Embora o suporte psicológico seja importante no contexto multidisciplinar, a hipernasalidade tem causa orgânica (insuficiência velofaríngea) que precisa ser avaliada e tratada funcionalmente. A terapia psicológica não substitui a avaliação fonoaudiológica e instrumental.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar uso empírico de prótese fonoarticulatória para compensar a hipernasalidade é contraindicado. A prótese (obturador palatino) é uma opção para casos selecionados, geralmente quando a cirurgia não é possível ou como ponte para ela, mas sua indicação exige avaliação completa da função velofaríngea e planejamento multidisciplinar. O uso empírico, sem diagnóstico, pode mascarar o problema e atrasar o tratamento adequado.

Gabarito: letra B