Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Reconstrução de defeitos complexos do antebraço: retalho ALT livre

Gabarito: letra A. Em um esmagamento de antebraço com exposição óssea e perda muscular flexora, sem opções locais viáveis, o retalho anterolateral da coxa (ALT) livre é a melhor opção por oferecer tecido vascularizado em volume adequado para restaurar a função e proporcionar cobertura estável, com pedículo longo e versatilidade de design. A alternativa B (retalho radial antebraquial) é inviável porque a lesão compromete justamente o território doador, e a alternativa E (retalho de grande dorsal) é uma opção válida, porém o ALT é preferido pela menor morbidade do sítio doador e maior facilidade de modelagem.

O retalho anterolateral da coxa (ALT) é um retalho perfurante baseado na artéria descendente da circunflexa femoral lateral, amplamente utilizado na reconstrução de defeitos complexos de membros superiores. Sua principal vantagem é a capacidade de incluir pele, tecido subcutâneo e, quando necessário, fáscia ou músculo vasto lateral, permitindo restaurar tanto a cobertura cutânea quanto o volume muscular perdido. O pedículo vascular é longo (geralmente 8 a 12 cm), o que facilita a anastomose microcirúrgica em vasos receptores distais, e o calibre dos vasos é adequado (2 a 3 mm), favorecendo a taxa de sucesso.

A escolha do retalho em lesões por esmagamento deve considerar a zona de lesão: o tecido adjacente ao trauma frequentemente apresenta dano microvascular invisível macroscopicamente, o que contraindica retalhos locais ou regionais. O retalho livre traz tecido saudável de área distante, com vascularização independente, essencial para cobertura estável sobre osso exposto e para permitir reconstrução funcional posterior, como tenoplastias ou transferências tendíneas. O ALT é particularmente vantajoso por permitir a inclusão de fáscia lata, que pode ser utilizada para reconstrução de tendões flexores perdidos, e por possibilitar a confecção de retalho composto (pele + fáscia + músculo) conforme a necessidade.

Na prática, o planejamento começa com o desbridamento agressivo de todo tecido desvitalizado, seguido de estabilização óssea (fixação interna ou externa). A reconstrução deve ser realizada idealmente em até 72 horas, ou de forma tardia após controle da infecção. O ALT é elevado com o paciente em decúbito dorsal, permitindo abordagem simultânea do membro lesado e da área doadora, o que reduz o tempo cirúrgico. A anastomose é realizada preferencialmente em vasos receptores fora da zona de lesão, como a artéria ulnar ou radial proximal, utilizando técnica microcirúrgica com lupa ou microscópio.

A principal distinção que separa as alternativas é a viabilidade do território doador: o retalho radial antebraquial (alternativa B) depende da artéria radial, que está no mesmo membro traumatizado e frequentemente lesada ou em área de dano; o retalho inguinal pediculado (alternativa C) é uma opção clássica, porém exige imobilização prolongada do membro junto ao tronco e oferece tecido menos versátil, sem possibilidade de reconstrução funcional imediata; o enxerto de pele (alternativa D) não fornece cobertura adequada sobre osso exposto e não restaura função muscular; o retalho de grande dorsal (alternativa E) é uma alternativa válida, mas o ALT é preferido na maioria dos centros por menor morbidade do sítio doador e maior facilidade de modelagem tridimensional.

A pegadinha da banca está em explorar a associação automática entre "perda muscular flexora" e "retalho muscular" (grande dorsal), quando na verdade o ALT, um retalho fasciocutâneo, pode incluir fáscia lata para reconstrução tendínea e oferece resultados funcionais superiores com menor morbidade. O candidato deve lembrar que, em defeitos complexos do antebraço, o ALT é o retalho de escolha na maioria dos algoritmos modernos de reconstrução.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O retalho ALT livre é a melhor opção porque fornece tecido vascularizado em volume adequado, com pedículo longo e versátil, permitindo cobertura estável sobre osso exposto e reconstrução funcional (inclusão de fáscia lata para tendões). A morbidade do sítio doador é baixa e o paciente pode ser operado em decúbito dorsal, facilitando o acesso simultâneo ao membro lesado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O retalho radial antebraquial utiliza a artéria radial como pedículo, que está no mesmo membro traumatizado e frequentemente comprometida pela lesão por esmagamento. Além disso, o território doador está na zona de lesão, o que contraindica seu uso. A alternativa confunde a utilidade clássica do retalho (reconstrução de defeitos pequenos/médios) com a necessidade de tecido vascularizado de área distante.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O retalho inguinal pediculado é uma opção histórica, mas exige imobilização prolongada do membro junto ao tronco (posição de "carregador de fuzil"), o que atrasa a reabilitação e aumenta o risco de rigidez articular. Além disso, oferece tecido menos versátil, sem possibilidade de reconstrução funcional imediata, e o pedículo (artéria circunflexa ilíaca superficial) tem menor calibre e comprimento, dificultando a cobertura de defeitos distais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O enxerto de pele após granulação espontânea não fornece cobertura adequada sobre osso exposto, pois depende de leito vascularizado para sobreviver. Além disso, não restaura a função muscular perdida e o tempo de granulação prolongado aumenta o risco de infecção, contraturas e perda funcional. A alternativa ignora a necessidade de tecido vascularizado para cobertura estável e reconstrução funcional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O retalho de grande dorsal (latíssimo do dorso) microcirúrgico é uma opção válida para defeitos extensos, mas o ALT é preferido na maioria dos algoritmos por menor morbidade do sítio doador, maior facilidade de modelagem e possibilidade de incluir fáscia lata para reconstrução tendínea. A alternativa não é tecnicamente errada, mas não é a "melhor opção" quando o ALT está disponível, considerando a necessidade de restaurar função flexora e cobertura estável.

Gabarito: letra A