Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — INSTITUTO AOCP 2026

Reconstrução de defeitos compostos de mandíbula: o retalho fibular livre

Gabarito: letra C. Para defeitos compostos da mandíbula — perda segmentar óssea associada à necessidade de reconstrução de mucosa — o retalho padrão-ouro é o retalho fibular livre osteocutâneo, pois oferece osso de comprimento adequado para reconstruir o arco mandibular e uma ilha de pele para reparar o componente mucoso, com possibilidade de osteotomias múltiplas para modelar o contorno. Essa é a conduta consagrada na cirurgia de cabeça e pescoço e na cirurgia plástica reconstrutora.

O retalho fibular livre é um retalho composto, ou seja, carrega mais de um tecido: o osso da fíbula (perônio) e uma ilha de pele suprida por perfurantes da artéria fibular. Essa característica é exatamente o que o caso clínico exige: um defeito composto (ósseo + mucoso) precisa de um retalho que reponha os dois componentes ao mesmo tempo. A fíbula é o osso mais longo que pode ser transferido com segurança (até cerca de 25 cm), o que permite reconstruir toda a hemimandíbula ou até a mandíbula inteira, com múltiplas osteotomias para recriar o ângulo e o mento. Além disso, o pedículo vascular (artéria e veia fibulares) é longo e de bom calibre, facilitando as anastomoses microcirúrgicas no pescoço.

Na prática, o cirurgião planeja a reconstrução com base no tamanho do defeito ósseo e na necessidade de tecido mole. Por exemplo, em uma ressecção de assoalho de boca com perda de 8 cm de mandíbula, o retalho fibular é moldado com duas ou três osteotomias, fixado com placa de reconstrução, e a ilha de pele é utilizada para recobrir a mucosa ressecada. O resultado é uma reconstrução funcional e estética, que permite reabilitação com prótese dentária sobre implantes em muitos casos.

A distinção que importa aqui é entre retalhos que oferecem apenas tecido mole (como o ALT e o radial antebraquial) e retalhos compostos que oferecem osso e tecido mole (como o fibular e, em menor escala, o escapular). Para defeitos ósseos segmentares, o retalho de tecido mole isolado não é suficiente — ele pode obliterar o defeito, mas não restaura a continuidade óssea, deixando o paciente sem condições de mastigação e com deformidade facial. O retalho fibular se destaca por aliar comprimento ósseo, qualidade do osso (cortical espessa, ideal para implantes) e versatilidade do componente cutâneo.

A pegadinha que a banca explora é a associação automática entre "defeito de mucosa" e "retalho de tecido mole". O candidato que lê "reconstrução óssea + mucosa" e pensa apenas no componente mucoso pode ser atraído pelo retalho radial antebraquial (que é um retalho fasciocutâneo clássico para mucosa oral) ou pelo ALT (muito usado para tecido mole). No entanto, o enunciado é explícito: há perda segmentar de mandíbula, ou seja, o osso precisa ser reconstruído. Nenhum retalho de tecido mole resolve o problema ósseo. O retalho fibular é o único entre as opções que entrega osso de comprimento suficiente e pele em conjunto — por isso é o padrão-ouro.

Guarde o critério decisivo: defeito composto (osso + mucosa) exige retalho composto (osso + pele). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O retalho anterolateral da coxa (ALT) é um retalho fasciocutâneo ou musculocutâneo, baseado nas perfurantes da artéria circunflexa femoral lateral. É excelente para reconstrução de tecido mole — língua, assoalho de boca, faringe — mas não carrega osso. Para um defeito com perda segmentar de mandíbula, ele não restaura a continuidade óssea, portanto não é o padrão-ouro neste caso. A banca o coloca como distrator para quem pensa apenas no componente mucoso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O retalho radial antebraquial é um retalho fasciocutâneo clássico, muito usado para reconstrução de mucosa oral e de defeitos de língua e assoalho de boca. Porém, é um retalho de tecido mole — não inclui osso. Embora exista a variante osteocutânea (com um segmento de rádio), ela é pouco utilizada por causar morbidade significativa no sítio doador (risco de fratura do rádio) e oferecer osso de qualidade e comprimento limitados. Para um defeito segmentar de mandíbula, o radial antebraquial não é o padrão-ouro.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O retalho fibular livre osteocutâneo é o padrão-ouro para reconstrução de defeitos compostos da mandíbula. Ele oferece: (1) osso longo (até ~25 cm) com cortical espessa, ideal para osteotomias múltiplas e reabilitação com implantes; (2) ilha de pele suprida por perfurantes da artéria fibular, para reconstruir o componente mucoso; (3) pedículo vascular longo e de bom calibre, facilitando as anastomoses. A combinação de osso + pele em um único retalho, com versatilidade de modelagem, é exatamente o que o caso clínico demanda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O retalho grande dorsal pediculado é um retalho muscular ou musculocutâneo, baseado na artéria toracodorsal. É muito usado para reconstrução de mama e de defeitos torácicos, mas não carrega osso e, por ser pediculado, tem arco de rotação limitado — não alcança a região da mandíbula de forma prática. Não é uma opção para reconstrução óssea mandibular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O retalho serrátil anterior microcirúrgico é um retalho muscular (ou musculocutâneo) baseado na artéria toracodorsal, usado principalmente para cobertura de defeitos de tecido mole, como em membros ou tórax. Não inclui osso e não é uma opção consagrada para reconstrução mandibular. É um distrator que testa o conhecimento dos retalhos microcirúrgicos disponíveis.

Gabarito: letra C