Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Queimaduras profundas com exposição óssea: conduta cirúrgica

Gabarito: letra C. Em queimadura profunda (4º grau) com exposição óssea e sem retalhos locais disponíveis, a conduta adequada é o retalho livre microcirúrgico imediato, pois o osso exposto não possui leito vascularizado para receber enxerto de pele, e o retalho livre traz tecido vascularizado de outra região, permitindo cobertura definitiva precoce. As demais alternativas falham por não fornecerem vascularização adequada ao osso exposto ou por adiarem a cobertura definitiva.

A queimadura de 4º grau (também chamada de queimadura profunda ou de espessura total com comprometimento de estruturas profundas) atinge tecidos além da pele, como tecido subcutâneo, músculos, tendões e ossos. O material de apoio define queimadura como "lesão causada por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radiativos que, atuando nos tecidos de revestimento do corpo humano, destroem parcialmente ou totalmente a pele e seus anexos, podendo atingir camadas mais profundas como o tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos". Quando há exposição óssea, o problema central é que o osso não possui leito vascularizado capaz de receber um enxerto de pele — o enxerto depende de neovascularização a partir do leito receptor, o que não ocorre sobre osso desprovido de periósteo. Por isso, a cobertura exige tecido com vascularização própria, que é exatamente o que um retalho (local, regional ou livre) proporciona.

A escolha entre retalho local, regional ou livre depende da disponibilidade de tecido próximo. O enunciado afirma que "não há retalhos locais disponíveis", o que direciona para o retalho livre microcirúrgico: um bloco de tecido (pele, músculo, osso ou combinação) é transferido de uma região distante do corpo, com anastomose microcirúrgica de seus vasos sanguíneos a vasos próximos à área receptora. Essa técnica permite cobertura definitiva imediata, com tecido vascularizado, essencial para proteger estruturas nobres como osso, tendões e vasos, e para prevenir infecção e osteomielite. O retalho livre é a opção mais robusta quando não há retalhos locais viáveis e a área é crítica.

A conduta de "curativos até epitelização espontânea" é completamente inadequada, pois queimaduras de espessura total não reepitelizam — o material de apoio afirma que a queimadura de 3º grau "não reepiteliza e necessita de enxertia de pele". Já a opção de "fixador externo e curativos a vácuo até cobertura secundária tardia" representa uma estratégia de temporização, que pode ser útil em casos de politrauma ou instabilidade, mas não é a conduta ideal quando há possibilidade de cobertura definitiva precoce, especialmente em osso exposto, onde o risco de infecção e necrose é alto. O "substituto dérmico em estágio único" e o "enxerto total direto" também não são adequados: o primeiro não fornece vascularização ao osso exposto, e o segundo não tem leito receptor para pegar.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre enxerto e retalho. O enxerto de pele (total ou parcial) é um tecido sem vascularização própria que depende do leito receptor para sobreviver; o retalho (local, regional ou livre) é um tecido que mantém ou recebe vascularização. Sobre osso exposto, apenas o retalho é viável. Guarde essa fronteira: osso exposto = retalho; leito vascularizado = enxerto. É exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O enxerto total direto é inviável sobre osso exposto. O enxerto de pele (total ou parcial) é um tecido avascular que depende de neovascularização a partir do leito receptor. O osso, sem periósteo, não oferece leito vascularizado, portanto o enxerto não "pega" e necrosa. Enxerto exige leito receptor vascularizado (músculo, tecido subcutâneo, derme); sobre osso exposto, a única opção é retalho.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O substituto dérmico em estágio único (como matriz dérmica acelular) é uma opção para queimaduras profundas com leito viável, mas não resolve a exposição óssea. O substituto dérmico também depende de um leito vascularizado para integração e posterior enxertia. Sobre osso exposto, sem vascularização, o substituto dérmico não se integra e há alto risco de infecção. Não é a conduta adequada para o caso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O retalho livre microcirúrgico imediato é a conduta correta. O retalho livre traz tecido com vascularização própria (por anastomose microcirúrgica de artéria e veia), permitindo cobertura definitiva de estruturas nobres como osso exposto. Como não há retalhos locais disponíveis, o retalho livre é a opção que fornece tecido vascularizado de outra região, protegendo o osso, prevenindo infecção e osteomielite, e permitindo reconstrução precoce. É a técnica de escolha em queimaduras profundas com exposição de osso, tendão ou vasos quando retalhos locais não são possíveis.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Curativos até epitelização espontânea é conduta inadequada para queimadura de espessura total com exposição óssea. Queimaduras de 3º e 4º grau não reepitelizam — o material de apoio afirma que a queimadura de 3º grau "não reepiteliza e necessita de enxertia de pele". Além disso, a exposição óssea prolongada aumenta o risco de osteomielite, necrose e sepse. A epitelização espontânea só ocorre em queimaduras superficiais (1º e 2º grau superficial), não em lesões profundas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Fixador externo e curativos a vácuo até cobertura secundária tardia é uma estratégia de temporização, não a conduta definitiva ideal. O fixador externo pode ser usado para estabilizar fraturas associadas, e o curativo a vácuo (terapia por pressão negativa) pode preparar o leito, mas não fornece cobertura vascularizada ao osso exposto. A cobertura secundária tardia adia a reconstrução definitiva, aumentando o risco de infecção, contratura e perda funcional. Quando há possibilidade de retalho livre imediato, esta é a conduta preferível.

Gabarito: letra C — retalho livre microcirúrgico imediato é a conduta adequada para queimadura profunda com exposição óssea sem retalhos locais disponíveis.