Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Linfadenectomia na metastasectomia pulmonar

Gabarito: letra D. A linfadenectomia sistemática (LAD) na metastasectomia pulmonar é mais claramente benéfica no câncer colorretal, pois melhora o estadiamento e influencia a indicação de terapia adjuvante. Nas demais neoplasias (sarcoma, melanoma, mama), o papel da LAD é limitado ou controverso, e a presença de linfonodos mediastinais positivos não contraindica, por si só, a ressecção das metástases pulmonares.

A metastasectomia pulmonar é um procedimento cirúrgico que visa ressecar metástases pulmonares de tumores sólidos, com intenção curativa ou de controle da doença. A linfadenectomia (LAD) nesse contexto é a remoção dos linfonodos regionais (hilares e mediastinais) durante a cirurgia. O racional para realizar a LAD é duplo: (1) estadiamento — identificar comprometimento linfonodal oculto, que altera o prognóstico e pode indicar terapia adjuvante; e (2) potencial terapêutico — remover doença metastática linfonodal que poderia ser fonte de recidiva. No entanto, o benefício da LAD varia conforme o tipo histológico do tumor primário.

No câncer colorretal, a LAD sistemática na metastasectomia pulmonar é mais bem estabelecida. Estudos mostram que a presença de metástases linfonodais (N+) está associada a pior prognóstico, e a LAD permite um estadiamento mais preciso, influenciando a decisão de administrar quimioterapia adjuvante. Por isso, a alternativa D está correta.

Já no sarcoma, o envolvimento linfonodal é raro (menos de 5% dos casos), e a LAD não é rotineiramente indicada. No melanoma, a LAD sistemática (dissecção completa de linfonodos) não demonstrou aumento de sobrevida global em estudos randomizados, sendo preferida a biópsia do linfonodo sentinela seguida de observação ou dissecção apenas se houver metástase confirmada. Na neoplasia mamária, a LAD axilar é parte do tratamento do tumor primário, mas na metastasectomia pulmonar não há benefício comprovado da LAD mediastinal/hilar. Por fim, a presença de linfonodos positivos no mediastino não contraindica a ressecção das metástases pulmonares, desde que seja possível uma ressecção completa (R0) de toda a doença.

A pegadinha central desta questão é a generalização indevida: o candidato pode assumir que a LAD é benéfica em todos os tipos de tumor, quando na verdade o benefício é específico para alguns (como colorretal) e ausente ou controverso em outros (sarcoma, melanoma, mama).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a LAD está indicada nas metástases de sarcoma por haver envolvimento linfonodal frequente. Erro: no sarcoma, o envolvimento linfonodal é raro (menos de 5% dos casos). A disseminação é predominantemente hematogênica, e a LAD não é rotineiramente indicada. A banca inverte a frequência real do comprometimento linfonodal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que, no melanoma, a LAD sistemática aumenta a sobrevida livre de doença. Erro: estudos randomizados (como o MSLT-II) demonstraram que a dissecção completa de linfonodos não aumenta a sobrevida global nem a sobrevida livre de doença à distância, em comparação com a observação com ultrassonografia. A conduta padrão é a biópsia do linfonodo sentinela, e a LAD só é realizada se houver metástase confirmada. A banca troca o benefício real (estadiamento) por um benefício de sobrevida não comprovado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a LAD não apresenta benefícios nos casos de neoplasia mamária. Erro: a afirmação é categórica demais. Na neoplasia mamária, a LAD axilar (esvaziamento axilar) é parte do tratamento do tumor primário e tem benefício comprovado no estadiamento e controle locorregional. No contexto específico da metastasectomia pulmonar, a LAD mediastinal/hilar não tem benefício comprovado, mas a afirmação generalizada de que "não apresenta benefícios" é incorreta, pois ignora o papel da LAD axilar no tratamento da doença primária. A banca explora a generalização indevida.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a LAD sistemática melhora o estadiamento e influencia na indicação de terapia adjuvante no câncer colorretal. Correta: no câncer colorretal metastático para pulmão, a LAD permite identificar comprometimento linfonodal oculto (N+), que é fator prognóstico independente. Essa informação influencia a decisão de administrar quimioterapia adjuvante, melhorando o estadiamento e orientando o tratamento. É o cenário em que a LAD tem benefício mais claro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a presença de linfonodos positivos no mediastino contraindica a ressecção das metástases pulmonares. Erro: a presença de linfonodos mediastinais positivos não contraindica a ressecção, desde que seja possível uma ressecção completa (R0) de toda a doença (metástases + linfonodos). A contraindicação ocorre quando não é possível ressecar toda a doença ou quando há doença metastática extensa não ressecável. A banca troca a contraindicação absoluta (inexistente) por uma contraindicação relativa (que depende da ressecabilidade).

Gabarito: letra D — a única alternativa que reflete o benefício comprovado da linfadenectomia sistemática na metastasectomia pulmonar, no contexto do câncer colorretal.