Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Câncer de pulmão em estágio inicial: ressecção sublobar

Gabarito: letra A. Para adenocarcinoma pulmonar primário de 0,9 cm, sem linfonodos comprometidos (PET-CT negativo) e com função pulmonar preservada (VEF1 84%, DLCO 79%), a conduta de escolha é a segmentectomia pulmonar não anatômica com margem ≥ diâmetro da lesão + linfadenectomia mediastinal lobo específica — conduta que atende aos critérios de ressecção sublobar com margens adequadas e avaliação linfonodal, conforme as diretrizes atuais de cirurgia torácica oncológica.

O caso descreve um nódulo pulmonar espiculado de 0,9 cm, descoberto em programa de rastreamento, com diagnóstico de adenocarcinoma primário por biópsia percutânea. O PET-CT sem captações anômalas indica ausência de metástases à distância e, muito provavelmente, ausência de comprometimento linfonodal (embora a sensibilidade do PET para linfonodos pequenos seja limitada). A função pulmonar preservada permite tratamento cirúrgico com intenção curativa. A questão central é: qual a melhor cirurgia para um nódulo < 1 cm, sem evidência de doença linfonodal?

Historicamente, a lobectomia com linfadenectomia mediastinal era o padrão-ouro para o câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) em estágio inicial, com base no estudo randomizado de Ginsberg (1995) que mostrou menor recorrência local e melhor sobrevida em comparação com ressecções menores. No entanto, nas últimas décadas, as ressecções sublobares (segmentectomia anatômica ou não anatômica, e wedge resection) ganharam espaço para tumores pequenos (≤ 2 cm), especialmente em pacientes com reserva pulmonar limítrofe. O estudo japonês JCOG0802/WJOG4607L (2022) demonstrou que, para tumores ≤ 2 cm com relação tumor-parênquima (CTR) ≤ 0,5, a segmentectomia anatômica é superior à lobectomia em sobrevida global, com menor perda de função pulmonar. Para tumores ≤ 2 cm, a segmentectomia anatômica é considerada uma alternativa aceitável à lobectomia, desde que se obtenham margens cirúrgicas adequadas (≥ 2 cm ou ≥ diâmetro do tumor) e se realize avaliação linfonodal sistemática (amostragem ou dissecção).

A alternativa A menciona "segmentectomia pulmonar não anatômica" — termo que pode gerar confusão, pois a segmentectomia é, por definição, anatômica (ressecção de um segmento broncopulmonar com seus vasos e brônquio). A ressecção não anatômica é a ressecção em cunha (wedge). No entanto, a alternativa A descreve corretamente os princípios da ressecção sublobar: margem ≥ diâmetro da lesão e linfadenectomia mediastinal lobo específica. A banca pode ter usado "não anatômica" de forma imprecisa, mas o núcleo da conduta — ressecção sublobar com margem adequada e avaliação linfonodal — está correto e é a melhor opção entre as apresentadas.

A alternativa C propõe segmentectomia anatômica "sem obrigatoriedade de linfadenectomia mediastinal" por a lesão ser < 1 cm. Isso está errado: mesmo em tumores pequenos, a avaliação linfonodal é obrigatória, pois há risco de metástases linfonodais ocultas (em torno de 10-15% para tumores ≤ 1 cm). A linfadenectomia ou amostragem linfonodal é parte integrante do tratamento cirúrgico do CPNPC, independentemente do tamanho do tumor.

A alternativa B (neoadjuvância com quimioimunoterapia seguida de lobectomia) é inadequada para um tumor em estágio inicial (provavelmente IA2), sem comprometimento linfonodal. A terapia neoadjuvante é indicada para estágios mais avançados (IIIA, por exemplo) ou para tumores com características de alto risco. Não há evidência de benefício de neoadjuvância em estágio IA.

A alternativa D (radioterapia estereotáxica na lesão e no campo mediastinal) é uma opção para pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico. A paciente tem função pulmonar preservada e é candidata a cirurgia, que é o tratamento de escolha. Além disso, a irradiação do campo mediastinal não é rotina na SBRT para estágio inicial.

A alternativa E (ablação por radiofrequência) é uma opção para pacientes inoperáveis, com tumores pequenos, mas não é a primeira escolha em paciente operável. A cirurgia oferece melhor controle local e permite avaliação linfonodal.

Portanto, a alternativa A é a que melhor representa a conduta cirúrgica adequada para este caso: ressecção sublobar (segmentectomia) com margem adequada e linfadenectomia mediastinal.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve a ressecção sublobar (segmentectomia) com margem cirúrgica ≥ diâmetro da lesão e linfadenectomia mediastinal lobo específica. Para um adenocarcinoma de 0,9 cm, sem linfonodos comprometidos, a segmentectomia é uma alternativa aceitável à lobectomia, desde que se obtenham margens adequadas e se realize avaliação linfonodal. A função pulmonar preservada permite a cirurgia, e a linfadenectomia é obrigatória para estadiamento adequado. O termo "não anatômica" é tecnicamente impreciso (segmentectomia é anatômica), mas o conjunto da conduta está correto e é a melhor opção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A neoadjuvância com quimioterapia e imunoterapia é indicada para estágios mais avançados (IIIA, por exemplo) ou tumores com alto risco. Para um tumor em estágio IA (≤ 1 cm), sem linfonodos comprometidos, não há indicação de tratamento sistêmico neoadjuvante. A lobectomia é uma opção, mas não precedida de neoadjuvância. A conduta padrão é cirurgia upfront.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a linfadenectomia mediastinal não é obrigatória em lesões < 1 cm. Mesmo em tumores pequenos, há risco de metástases linfonodais ocultas (cerca de 10-15% para tumores ≤ 1 cm). A avaliação linfonodal (amostragem ou dissecção) é parte obrigatória do tratamento cirúrgico do CPNPC, independentemente do tamanho do tumor. A segmentectomia anatômica é uma opção válida, mas sempre com linfadenectomia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radioterapia estereotáxica (SBRT) é uma opção para pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico. A paciente tem função pulmonar preservada (VEF1 84%, DLCO 79%) e é candidata a cirurgia, que é o tratamento de escolha para estágio inicial. Além disso, a irradiação do campo mediastinal não é rotina na SBRT para tumores pequenos sem linfonodos comprometidos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ablação por radiofrequência é uma opção para pacientes inoperáveis, com tumores pequenos (geralmente ≤ 3 cm). Não é a primeira escolha em paciente operável, pois a cirurgia oferece melhor controle local e permite avaliação linfonodal. A paciente é candidata a cirurgia, portanto a ablação não é a melhor indicação.

Gabarito: letra A