Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Síndrome do desfiladeiro torácico: tratamento

Gabarito: letra E. A alternativa incorreta é a que afirma que o tratamento cirúrgico ocorre na maioria dos casos, pois o tratamento inicial da síndrome do desfiladeiro torácico é conservador (fisioterapia, mudanças posturais e analgésicos), sendo a cirurgia reservada para casos selecionados, como falha do tratamento clínico, complicações vasculares ou anomalias ósseas sintomáticas. As demais alternativas descrevem corretamente aspectos do tratamento das formas neurogênica, venosa e das abordagens cirúrgicas.

A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) é um conjunto de sintomas causados pela compressão do plexo braquial, da artéria subclávia ou da veia subclávia em sua passagem pelo estreito espaço entre a clavícula, a primeira costela e os músculos escalenos. Essa compressão pode ser de origem neurogênica (a mais comum, cerca de 95% dos casos), venosa ou arterial. O entendimento da fisiopatologia é essencial para compreender a lógica do tratamento: como a causa é a compressão mecânica de estruturas neurovasculares, a abordagem inicial busca aliviar essa compressão por meios não invasivos.

O tratamento conservador é a pedra angular do manejo da SDT, especialmente na forma neurogênica. Ele consiste em fisioterapia para fortalecer a musculatura do ombro e melhorar a postura, correção de hábitos posturais inadequados, uso de anti-inflamatórios e analgésicos para controle da dor e, em alguns casos, infiltrações locais. A cirurgia fica reservada para os casos em que o tratamento clínico falha após um período adequado (geralmente 3 a 6 meses) ou quando há complicações vasculares (trombose venosa, aneurisma arterial) ou anomalias ósseas (como costela cervical) que causam sintomas graves. Portanto, a cirurgia não é a primeira opção e não é indicada na maioria dos casos.

A forma venosa da SDT, também chamada de síndrome de Paget-Schroetter, é caracterizada por trombose da veia subclávia, geralmente desencadeada por esforço repetitivo do membro superior. O tratamento inicial envolve anticoagulação para prevenir a progressão do trombo e alívio sintomático, podendo ser complementado por trombólise dirigida por cateter em casos selecionados. Já a forma arterial, menos comum, pode cursar com aneurisma ou estenose da artéria subclávia, sendo frequentemente indicação cirúrgica precoce.

Quando a cirurgia é necessária, existem duas abordagens principais: a transaxilar e a supraclavicular. A abordagem transaxilar, realizada através da axila, oferece uma excelente exposição da primeira costela, especialmente de sua porção anterior, onde a compressão costuma ocorrer, sendo menos invasiva e com melhor resultado estético. A abordagem supraclavicular, por sua vez, proporciona um campo mais amplo, permitindo a ressecção da primeira costela, a ressecção da musculatura escalênica e a neurólise do plexo braquial, sendo preferida em casos de compressão neurogênica associada a anomalias musculares ou ósseas.

A pegadinha desta questão está na inversão da lógica terapêutica: a banca apresenta a cirurgia como tratamento de primeira linha e majoritário, quando na realidade o tratamento conservador é o pilar inicial. O candidato que não domina a hierarquia terapêutica da SDT pode ser induzido a marcar a alternativa E como correta, pois ela menciona indicações cirúrgicas plausíveis (anomalias ósseas, complicações vasculares, traumas), mas o erro está no termo "na maioria dos casos".

Alternativa A — ✅ Correta

A forma neurogênica da SDT é a mais prevalente e, em sua grande maioria, responde bem ao tratamento conservador. A fisioterapia visa fortalecer a musculatura do ombro e da cintura escapular, corrigir a postura e alongar os músculos escalenos, reduzindo a compressão sobre o plexo braquial. As mudanças posturais são fundamentais, pois a má postura (ombros caídos e protraídos) estreita o desfiladeiro torácico. Os anti-inflamatórios ajudam a controlar a dor e a inflamação local. Essa abordagem é a primeira linha de tratamento e apresenta bons resultados na maioria dos pacientes.

Alternativa B — ✅ Correta

A forma venosa da SDT, também conhecida como síndrome de Paget-Schroetter, é causada pela trombose da veia subclávia. O tratamento inicial baseia-se na anticoagulação para impedir a progressão do trombo e na utilização de sintomáticos para alívio da dor e do edema. Em casos selecionados, pode-se associar trombólise dirigida por cateter ou trombectomia, mas a base do tratamento é clínica, com anticoagulantes. A alternativa está correta ao descrever essa conduta.

Alternativa C — ✅ Correta

A abordagem transaxilar para ressecção da primeira costela é uma técnica cirúrgica que oferece uma excelente exposição da porção anterior da primeira costela, local onde a compressão neurovascular ocorre com maior frequência. Essa via de acesso é menos invasiva, proporciona melhor resultado estético e está associada a menor morbidade quando comparada a outras abordagens. A alternativa descreve corretamente essa vantagem.

Alternativa D — ✅ Correta

A abordagem supraclavicular é uma via de acesso mais ampla, que permite não apenas a ressecção da primeira costela, mas também a ressecção da musculatura escalênica (escalenectomia) e a neurólise do plexo braquial. Essa técnica é particularmente útil em casos de compressão neurogênica associada a anomalias musculares ou ósseas, pois permite uma exploração mais completa da região. A alternativa está correta ao descrever essas vantagens.

Alternativa E — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A alternativa E afirma que o tratamento cirúrgico ocorre na maioria dos casos, o que é incorreto. O tratamento da SDT é majoritariamente conservador, com cirurgia reservada para casos selecionados, como falha do tratamento clínico, complicações vasculares (trombose, aneurisma) ou anomalias ósseas sintomáticas (costela cervical). A cirurgia não é indicada na maioria dos casos, pois a maioria dos pacientes responde bem ao tratamento não invasivo. O erro está na generalização "na maioria dos casos", que inverte a hierarquia terapêutica.

Gabarito: letra E — a única alternativa incorreta, pois inverte a hierarquia terapêutica da síndrome do desfiladeiro torácico.