Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — INSTITUTO AOCP 2026

Tuberculose pleural: critérios padrão-ouro para o diagnóstico

Gabarito: letra C. O padrão-ouro para o diagnóstico da tuberculose pleural é a biópsia pleural com demonstração de granuloma com necrose caseosa, complementada pela cultura do fragmento para micobactérias — é o que confirma a doença com alta especificidade, conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil e a literatura médica sobre o tema.

A tuberculose pleural é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV. Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica, febre, tosse seca, astenia, emagrecimento e anorexia. O líquido pleural tem características de exsudato, com predomínio de linfócitos e baixo rendimento tanto da pesquisa de BAAR (menos de 5%) quanto da cultura (menos de 15%). Níveis elevados de adenosina deaminase (ADA) no líquido pleural têm sido aceitos como critério diagnóstico de TB, mas não são o padrão-ouro.

O diagnóstico definitivo da tuberculose pleural se dá pela biópsia pleural, que pode ser realizada por agulha (Cope ou Abrams), por toracoscopia ou por toracoscopia cirúrgica videoassistida. O exame histopatológico do fragmento obtido revela inflamação granulomatosa com necrose de caseificação, achado que aponta para alta probabilidade de TB, principalmente quando se detectam BAAR no tecido examinado. A cultura do fragmento pleural para micobactérias complementa o diagnóstico, aumentando a sensibilidade. A figura 151.5 do material de apoio ilustra exatamente esse cenário: radiografia evidenciando derrame pleural à esquerda, com diagnóstico de TB pleural confirmado em exame histopatológico e cultura de fragmentos pleurais obtidos mediante biópsia por agulha de Cope.

A distinção crucial que a banca explora é entre os critérios sugestivos (exsudato linfocitário, ADA elevado, IGRA positivo, pH baixo, glicose baixa) e o critério confirmatório (granuloma com necrose caseosa na biópsia). Os primeiros são fortes indicadores, mas não fecham o diagnóstico com a mesma certeza do exame histopatológico. A ADA elevada, por exemplo, também aparece em linfomas, empiema e artrite reumatoide — daí não ser padrão-ouro. O pH baixo e a glicose baixa são achados de derrames complicados, presentes em várias etiologias, não específicos de TB. O BAAR no escarro, por sua vez, confirma TB pulmonar, mas não a forma pleural, que é paucibacilar.

A pegadinha do tema é justamente essa: o candidato que decora os achados clássicos do líquido pleural (exsudato linfocitário + ADA > 40 U/L) pode marcar a alternativa A, mas ela descreve um critério sugestivo, não o padrão-ouro. O padrão-ouro exige a demonstração histopatológica do granuloma caseoso na pleura. Guarde essa hierarquia: sugestivo ≠ confirmatório — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O exsudato linfocitário com ADA positivo é um critério sugestivo de TB pleural, mas não é o padrão-ouro. A ADA elevada (> 40 U/L) também ocorre em linfomas, empiema e artrite reumatoide, como aponta o Manual de Recomendações. O diagnóstico definitivo exige a biópsia pleural com granuloma caseoso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

IGRA positivo indica infecção latente ou contato prévio com o Mycobacterium tuberculosis, mas não confirma doença ativa na pleura. O exsudato linfocitário unilateral é um achado inespecífico, presente em diversas etiologias (neoplasia, embolia, colagenose). Nenhum dos dois é padrão-ouro para TB pleural.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença de granuloma com necrose caseosa na biópsia pleural é o padrão-ouro para o diagnóstico de TB pleural. O Manual de Recomendações afirma que o achado de lesão inflamatória granulomatosa com necrose de caseificação aponta para alta probabilidade de TB, principalmente quando se detectam BAAR no tecido. A cultura do fragmento pleural complementa o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

BAAR positivo no escarro confirma TB pulmonar, mas não a forma pleural. Na TB pleural, a pesquisa de BAAR no líquido tem rendimento inferior a 5%, e a cultura, inferior a 15%. O derrame unilateral é inespecífico. O padrão-ouro para a forma pleural é a biópsia com granuloma caseoso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

pH do líquido pleural menor que 7,1 e glicose menor que 20 mg/dL são achados de derrames complicados (parapneumônico complicado, empiema, malignidade, artrite reumatoide), não específicos de TB. São critérios sugestivos, não padrão-ouro. O diagnóstico definitivo de TB pleural exige a biópsia com granuloma caseoso.

Gabarito: letra C